Příloha A
Panu X. Y. v .....
Sděluji Vám. že rozhodnutím presidenta republiky - vlády - ze dne ..... byl jste dnem ..... ustanoven úředníkem (zřízencem) Československé republiky v zahraničí a byl Vám s platností od ..... vyměřen služební plat měsíčních ..... Ł.
Kromě toho Vám bude vyplacen od téhož dne přídavek na manželku ..... Ł měsíčně a přídavek ..... Ł měsíčně na Vaše dítě (děti).
(Dále se Vám přiznává služební přídavek ve výši ..... Ł měsíčně).
Služebně jste byl přidělen .....
V Londýně dne .....
Podpis příslušného ministra nebo jeho zástupce: