Potvrzení č. .....
o způsobilosti k celní závěře lodi:
(druh, jméno, číslo nebo jiná značka, domovský přístav atd.) platí do .................
Podle § 17 jednotného celního závěrového řádu pro labské lodi ze dne 18. září 1959 uznává se způsobilost shora jmenované lodi k celní závěře.
Toto potvrzení s výkresem a popisem, jakož i osvědčením opravňujícím provozovatele plavby k přepravě zboží pod celní závěrou, musí vůdce lodi uschovávat v nepromokavé schránce na palubě lodi. Na požádání musí být tyto listiny předloženy celním orgánům, jakož i orgánům plavební správy nebo bezpečnosti k nahlédnutí.
Každá stavební změna závěrových prostorů nebo závěrových zařízení lodi musí být hlášena příslušnému celnímu orgánu dříve, než bude podán návrh na propuštění pod celní závěrou. Zároveň je třeba předložit výše uvedené listiny s výkresem a popisem stavební změny. Loď musí být přistavena k prohlídce.
............ dne ......... 19 ....... .........................
(celní orgán)
L. S.
.........................
(podpis)
Záznamy celních orgánů o přezkoušení způsobilosti k celní závěře a prodloužení platnosti potvrzení: