Příloha č. 12
| |
+------------------------------+A CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ/VÝVOZU/URČENÍ |
ČESKÁ REPUBLIKA |1 DEKLARACE | |
+---------+------+-----------------------------------------+ | | | |
|1 |6 |2 Odesílatel/Vývozce č. +------------++----+-----------+ |
+---------+------+ +--+ | 3 Tiskopisy | 4 Ložné listy | |
|Výtisk |Výtisk| +--+ +-------------+----------------+---+-----------------------------------+
|pro |pro | | 5 Položky | 6 Nákl.kusy celkem | 7 Referenční číslo |
|zemi |zemi +-----------------------------------------+-------------+--------------------+-----------------------------------+
|odeslání/|určení|8 Příjemce č. | 9 Osoba odpovědná za platební styk č. |
|vývozu | | +-----------------------+-----------------+----------+-----------------+
| | | | 10 První z.urč./posl. | 11 Země obchodu |12 Údaje o| 13 S.Z.P. |
| | | | | z pův. | | /výroby| hodnotě| |
| | +-----------------------------------------+----------+-------+----+--------+--------+----------+-----------------+
| | |14 Deklarant/Zástupce č. | 15 Země odeslání/|15 Kód z.odesl./ |17 Kód země určení |
| | | | vývozu | vývozu | |
| | | | | a |b | a |b |
| | | +------------------+----+---+-+-----------+------+-----+-+-------------+
| | | | 16 Země původu |17 Země určení |
| | +-------------------------------+---------+------------------+---------------------------------------------------+
| | |18 Pozn.zn. a st.přísl.doprav. | 19 Kont.| 20 Dodací podmínka |
| | | prostředku při odj./příj. | | | | |
| | +-------------------------------+---------+----------+-----------+--------------+---------------------------+----+
| | |21 Pozn.zn.a st.přísl.aktivního | 22 Měna a celková |23 Přepočítací| 24 Druh |
| | | doprav.prostř.překr.hranice | | fakturovaná částka| kurz | obchodu | | |
| | +-------------+--------------+--------+---+----------------------+--------------+--------------+----+------------+
| | |25 Druh |26 Druh |27 Místo | 28 Finanční |
| | | dopravy na| dopravy ve | nakládky/| a bankovní |
| | | hranici | vnitrozemí | vykládky | údaje |
| | +-------------+--------+-----+------------+......................................................................|
+---------+------+29 Výstupní/vstupní |30 Umístění zboží | |
|1 |6 | celní úřad | | |
+---------+------+----------------------+------------------+----+---------------+-------------------------------------------------+
|31 Náklad.kusy |Značky a čísla-Č.kontejneru-Počet a druh | 32 Poř.č.pol. | 33 Zbožový kód |
| a označení | +---------------+-------------+----------------+------------------+
| zboží | | 34 Kód země |35 Hrubá |36 Preference |
| | | původu | hmotnost (kg)| |
| | | a | b | | |
| | +-----+--+-++-+------------+---+------------------+
| | | 37 REŽIM |38 Vlastní |39 Kontingent |
| | | | hmotnost (kg)| |
| | +----------+---------------+----------------------+
| | | 40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad |
| | +-----------------------+-------------------------+
| | | 41 Dodat.měr.jednotky |42 Cena za položku 43 Kód|
| | | | CH|
+----------------+--------------------------------------------------------------+-----------------------+---------+---------------+
|44 Zvláštní | | Kód Z.Z.|45 Oprava |
| záznamy/ | +-----------------------+---------+---------------+
| Předlož. | | | |
| podklady/ | | |46 Statistická hodnota |
| Osvědčení | | | |
| a povolení | | | |
+----------------+----+--------------------+-----+------+--+--------------------+------+----------------+-------------------------+
|47 Výpočet |Druh|Zákl.pro vyměř.popl.|Sazba|Částka|ZP| 48 Odklad platby | 49 Označení skladu |
| poplatků +----+--------------------+-----+------+--+---------------------------+------------------------------------------+
| | | | | | | B ÚČETNÍ ÚDAJE |
| | | | | | | |
| +----+--------------------+-----+------+--+ |
| | Celkem: | | |
+----------------+--------------------------------------+--+---------------------+------------------------------------------------+
| |50 Hlavní povinný č. Podpis: | C CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ |
| | | |
+----------------+ | |
|51 Předpo- | Zastoupen kým | |
| kládané | | |
| pohranič. | Místo a datum: | |
| cel.úřady +--------------+----------------+---------------+---------------+-----------------------+------------------------+
| (a země) | | | | | | |
+----------------+--------------+----------------+---------------+---------------+-----------------------+------------------------+
|52 Zajištění Kód | 53 Celní úřad určení (a země) |
| neplatí pro | | |
+-------------------------------------------------------------------------+------+------------------------------------------------+
|D/J KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM ODESLÁNÍ/VÝVOZU/URČENÍ Razítko: | 54 Místo a datum: |
| Výsledek: | |
| Přiložené závěry: Počet: | Podpis a jméno deklaranta/zástupce: |
| Označení: | |
| Lhůta (poslední den): | |
| Podpis: | |
+-------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------+
|E/J KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM ODESLÁNÍ/VÝVOZU/URČENÍ | |
+-------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------+
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------------+A CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ/VÝVOZU/URČENÍ |
ČESKÁ REPUBLIKA |1 DEKLARACE | |
+---------+------+-----------------------------------------+ | | | |
| 2 | 7 |2 Odesílatel/Vývozce č. +------------++----+-----------+ |
+---------+------+ +--+ | 3 Tiskopisy | 4 Ložné listy | |
|Výtisk |Výtisk| +--+ +-------------+----------------+---+-----------------------------------+
|pro |pro | | 5 Položky | 6 Nákl.kusy celkem | 7 Referenční číslo |
|statist. |stat. +-----------------------------------------+-------------+--------------------+-----------------------------------+
|země | země |8 Příjemce č. | 9 Osoba odpovědná za platební styk č. |
|odeslání/|určení| +-----------------------+-----------------+----------+-----------------+
|vývozu | | | 10 První z.urč./posl. | 11 Země obchodu |12 Údaje o| 13 S.Z.P. |
| | | | posl. z pův. | /výroby | hodnotě| |
| | +-----------------------------------------+------------------+----+-----------------+----------+-----------------+
| | |14 Deklarant/Zástupce č. | 15 Země odeslání/|15 Kód z.odesl./ |17 Kód země určení |
| | | | vývozu | vývozu | |
| | | | | a |b | a |b |
| | | +------------------+----+---+-+-----------+------+-----+-+-------------+
| | | | 16 Země původu |17 Země určení |
| | +-------------------------------+---------+------------------+---------------------------------------------------+
| | |18 Pozn.zn. a st.přísl.doprav. | 19 Kont.| 20 Dodací podmínka |
| | | prostředku při odj./příj. | | | | |
| | +-------------------------------+---------+----------+-----------+--------------+----------------------------+---+
| | |21 Pozn.zn.a st.přísl.aktivního | 22 Měna a celková |23 Přepočítací| 24 Druh |
| | | doprav.prostř.překr.hranice | | fakturovaná částka| kurz | obchodu | | |
| | +-------------+--------------+--------+---+----------------------+--------------+-------------+---+--------------+
| | |25 Druh |26 Druh |27 Místo | 28 Finanční |
| | | dopravy na| dopravy ve | nakládky/| a bankovní |
| | | hranici | vnitrozemí | vykládky | údaje |
+---------+------+-------------+--------+-----+------------+......................................................................|
| 2 | 7 |29 Výstupní/vstupní |30 Umístění zboží | |
| | | celní úřad | | |
+---------+------+----------------------+------------------+----+---------------+-------------------------------------------------+
|31 Náklad.kusy |Značky a čísla-Č.kontejneru-Počet a druh | 32 Poř.č.pol. | 33 Zbožový kód | | |
| a označení | +---------------+-------------+--+---+---------++----+------------+
| zboží | | 34 Kód země |35 Hrubá |36 Preference |
| | | původu | hmotnost (kg)| |
| | | a | b | | |
| | +-----+--+-++-+------------+---+------------------+
| | | 37 REŽIM |38 Vlastní |39 Kontingent |
| | | | hmotnost (kg)| |
| | +----------+---------------+----------------------+
| | | 40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad |
| | +-----------------------+------------------+------+
| | | 41 Dodat.měr.jednotky |42 Cena za položku|43 Kód|
| | | | | |CH|
+----------------+--------------------------------------------------------------+-----------------------+---------+--------+---+--+
|44 Zvláštní | Kód Z.Z.|45 Oprava |
| záznamy/ | +.......................+---------+---------------+
| Předlož. | | |46 Statistická hodnota |
| podklady/ | | | |
| Osvědčení | | | |
| a povolení | | | |
+----------------+----+--------------------+-----+------+--+--------------------+------+----------------+-------------------------+
|47 Výpočet |Druh|Zákl.pro vyměř.popl.|Sazba|Částka|ZP| 48 Odklad platby | 49 Označení skladu |
| poplatků +----+--------------------+-----+------+--+---------------------------+------------------------------------------+
| | | | | | | B ÚČETNÍ ÚDAJE |
| | | | | | | |
| +----+--------------------+-----+------+--+ |
| | Celkem: | | |
+----------------+--------------------------------------+--+---------------------+------------------------------------------------+
| |50 Hlavní povinný č. Podpis: | C CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ |
| | | |
+----------------+ | |
|51 Předpokládané| Zastoupen kým | |
| pohraniční | | |
| celní | Místo a datum: | |
| úřady +--------------+----------------+---------------+---------------+------------------------------------------------|
| (a země) | | | | | | |
+----------------+--------------+----------------+---------------+---------------+-----------------------+------------------------+
|52 Zajištění Kód | 53 Celní úřad určení (a země) |
| neplatí pro | | |
+-------------------------------------------------------------------------+------+------------------------------------------------+
|D/J KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM ODESLÁNÍ/VÝVOZU/URČENÍ Razítko: | 54 Místo a datum: |
| Výsledek: | |
| Přiložené závěry: Počet: | Podpis a jméno deklaranta/zástupce: |
| Označení: | |
| Lhůta (poslední den): | |
| Podpis: | |
+-------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------+
+------------------------------+A CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ/VÝVOZU/URČENÍ |
ČESKÁ REPUBLIKA |1 DEKLARACE | |
+---------+------+-----------------------------------------+ | | | |
| 3 | 8 |2 Odesílatel/Vývozce č. +------------++----+-----------+ |
+---------+------+ +--+ | 3 Tiskopisy | 4 Ložné listy | |
|Výtisk |Výtisk| +--+ +-------------+----------------+---+-----------------------------------+
|pro |pro | | 5 Položky | 6 Nákl.kusy celkem | 7 Referenční číslo |
|odesíl./ |příj. +-----------------------------------------+-------------+--------------------+-----------------------------------+
|vývozce | |8 Příjemce č. | 9 Osoba odpovědná za platební styk č. |
| | | +-----------------------+-----------------+----------+-----------------+
| | | | 10 První z.urč./posl. | 11 Země obchodu |12 Údaje o| 13 S.Z.P. |
| | | | | posl. z pův.| | /výroby| hodnotě| |
| | +-----------------------------------------+---------+--------+----+--------+--------+----------+-----------------+
| | |14 Deklarant/Zástupce č. | 15 Země odeslání/|15 Kód z.odesl./ |17 Kód země určení |
| | | | vývozu | vývozu | |
| | | | | a |b | a |b |
| | | +------------------+----+---+-+-----------+------+-----+-+-------------+
| | | | 16 Země původu |17 Země určení |
| | +-------------------------------+---------+------------------+---------------------------------------------------+
| | |18 Pozn.zn. a st.přísl.doprav. | 19 Kont.| 20 Dodací podmínka |
| | | prostředku při odj./příj. | | | | |
| | +-------------------------------+---------+----------+-----------+--------------+----------------------------+---+
| | |21 Pozn.zn.a st.přísl.aktivního | 22 Měna a celková |23 Přepočítací| 24 Druh |
| | | doprav.prostř.překr.hranice | | fakturovaná částka| kurz | obchodu | | |
| | +-------------+--------------+-------+----+----------------------+--------------+---------------+-----+----------+
| | |25 Druh |26 Druh |27 Místo | 28 Finanční |
| | | dopravy na| dopravy ve | nakládky/| a bankovní |
| | | hranici | vnitrozemí | vykládky | údaje |
+---------+------+-------------+--------+-----+------------+......................................................................|
| 3 | 8 |29 Výstupní/vstupní |30 Umístění zboží | |
| | | celní úřad | | |
+---------+------+----------------------+------------------+----+---------------+-------------------------------------------------+
|31 Náklad.kusy |Značky a čísla-Č.kontejneru-Počet a druh | 32 Poř.č.pol. | 33 Zbožový kód | | |
| a označení | +---------------+-------------+-----+----+-----+--+-----+---------+
| zboží | | 34 Kód země |35 Hrubá |36 Preference |
| | | původu | hmotnost (kg)| |
| | | a | b | | |
| | +-----+--+-++-+------------+---+------------------+
| | | 37 REŽIM |38 Vlastní |39 Kontingent |
| | | | hmotnost (kg)| |
| | +----------+---------------+----------------------+
| | | 40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad |
| | +-----------------------+------------------+------+
| | | 41 Dodat.měr.jednotky |42 Cena za položku|43 Kód|
| | | | | CH|
+----------------+--------------------------------------------------------------+-----------------------+---------+--------+------+
|44 Zvláštní | | Kód Z.Z.|45 Oprava |
| záznamy/ | +.......................+---------+---------------+
| Předlož. | | |46 Statistická hodnota |
| podklady/ | | | |
| Osvědčení | | | |
| a povolení | | | |
+----------------+----+--------------------+-----+------+--+--------------------+------+----------------+-------------------------+
|47 Výpočet |Druh|Zákl.pro vyměř.popl.|Sazba|Částka|ZP| 48 Odklad platby | 49 Označení skladu |
| poplatků +----+--------------------+-----+------+--+---------------------------+------------------------------------------+
| | | | | | | B ÚČETNÍ ÚDAJE |
| | | | | | | |
| +----+--------------------+-----+------+--+ |
| | Celkem: | | |
+----------------+--------------------------------------+--+---------------------+------------------------------------------------+
| |50 Hlavní povinný č. Podpis: | C CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ |
| | | |
+----------------+ | |
|51 Předpokládané| Zastoupen kým | |
| pohraniční | | |
| celní | Místo a datum: | |
| úřady +--------------+----------------+---------------+---------------+------------------------------------------------|
| (a země) | | | | | | |
+----------------+--------------+----------------+---------------+---------------+-----------------------+------------------------+
|52 Zajištění Kód | 53 Celní úřad určení (a země) |
| neplatí pro | | |
+-------------------------------------------------------------------------+------+------------------------------------------------+
|D/J KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM ODESLÁNÍ/VÝVOZU/URČENÍ Razítko: | 54 Místo a datum: |
| Výsledek: | |
| Přiložené závěry: Počet: | Podpis a jméno deklaranta/zástupce: |
| Označení: | |
| Lhůta (poslední den): | |
| Podpis: | |
+-------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------+
| |
+----------------------------+A CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ/VÝVOZU/URČENÍ|
ČESKÁ REPUBLIKA |1 DEKLARACE | |
+-------+--------+--------------------------------------------+ | | | |
|4 | 5 |2 Odesílatel/Vývozce č. +-------+----+---------------+ |
+-------+--------+ +--+ |3 Tiskopisy | 4 Ložné listy | |
|Výtisk |Zpětný | +--+ +------------+---------------+--------+ |
|pro |list | |5 Položky | 6 Nákl.kusy celkem | |
|celní | - +--------------------------------------------+------------+------------------------+--------------------------+
|úřad |spol. |8 Příjemce č. |DŮLEŽITÉ UPOZORNĚNÍ |
|určení |tranzit.| |Používá-li se tento list výlučně K PROKÁZÁNÍ STATUTU ZBOŽÍ |
| |režim | |SPOLEČENSTVÍ, NEPŘEPRAVOVANÉHO VE SPOLEČENÉM TRANZITU, jsou |
| | | |k tomuto účelu potřebné údaje v odstavcích 1, 2, 3, 5, 14, |
| | | |31, 32, 35 a 54 a případně v odstavcích 4, 33, 38, 40 a 44. |
| | +--------------------------------------------+-----------------------+ |
| | |14 Deklarant/Zástupce č. |15 Země odeslání/vývozu| |
| | | +-----------------------+----------------------------------------+
| | | | |17 Země určení |
| | +------------------------------+-------------+ +----------------------------------------+
| | |18 Pozn.zn. a st.přísl.doprav.| 19 Kont. | Tilbagesendes til: Palautetaan: Zurucksenden an: Odoslať do: |
| | | prostředku při odj./příj. | | [dtto řecky]: Return to: Tibakesendes til: Odeslat do: |
| | +------------------------------+-------------+ |
| | |21 Pozn.zn. a st.přísl.aktivního | Visszakuldendo: Rinviare a: Endursendist til: Odoslač do: |
| | | dopr.prostř.překrač.hranice | | Terugzenden aan: Renvoyer a: Atersendast till: Devolver a: |
| | +-------------------+------+-------------+---+ |
| | |25 Druh dopravy na | |27 Místo nakládky| MF - GŘC CMT |
| | | hranici | | | Budějovická 7 P.O.BOX 12 |
| | +-------------------+ +-----------------+ 140 96 Praha 4 |
|4 | 5 | | CZECH REPUBLIC |
+-------+--------+--------------------------------------------+--------------+--------+----------------------------------------+
|31 Náklad.kusy |Značky a čísla-Č.kontejneru-Počet a druh | | |33 Zbožový kód |
| a označení | +----+---+--------------+-------------------------+
| zboží | |35 Hrubá hmotnost (kg) |
| | | |
| | |38 Vlastní hmotnost (kg) |
| | +--------------+-------------------------+
| | |40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad |
+----------------+--------------------------------------------------------------------+ |
|44 Zvláštní | +----------------------------------------+
| záznamy/ | +------------------------------+ |
| Předlož. | Kód Z.Z. | |
| podklady/ | +--------------------+---------+ |
| Osvědčení | | | |
| a povolení | | | |
+----------------+--------------------------------------------+-----------------------+--------------------+-------------------+
|55 Překládky |Místo a země: | Místo a země: |
| +--------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| |Pozn.značka a st.přísl. | Pozn.značka a st.přísl. |
| |nov. dopr. prostředku: | nov. dopr. prostředku: |
| +--------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| | +-+ | +--+ |
| |Kont +-+ 1) Znač.nov.kontejn.: | Kont:+--+ 1) Znač.nov.kontejn.: |
| +--------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| |1) Zapsat se musí 1 pokud ANO | 1) Zapsat se musí 1 pokud ANO |
| | a 0 pokud NE | a 0 pokud NE |
+----------------+--------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
|F POTVRZENÍ |Nové závěry:Počet: Označení: | Nové závěry:Počet: Označení: |
| PŘÍSLUŠNÝCH |Podpis: Razítko: | Podpis: Razítko: |
| ÚŘADŮ | | |
| | | |
+----------------+--------------------------------------------+--------------------------+-------------------------------------+
| |50 Hlavní povinný č. Podpis: |C CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ |
+----------------+ | |
|51 Předpokl. | Zastoupen kým | |
| pohraniční | | |
| cel.úřady | Místo a datum: | |
| (a země) +--------------+--------------------+------------------+----------------+-------------------------------------|
| | | | | | | |
+----------------+--------------+--------------------+------------------+----------------+-----------------+-------------------+
|52 Zajištění Kód |53 Celní úřad určení (a země) |
| neplatí pro | | |
+-------------------------------------------------------------------------------+--------+-------------------------------------+
|D KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM ODESLÁNÍ Razítko: | 54 Místo a datum: |
| Výsledek: | |
| Přiložené závěry: Počet: | Podpis a jméno deklaranta/zástupce: |
| Označení: | |
| Lhůta (poslední den): | |
| Podpis: | |
+-------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------------------+
|56 Jiné události během přepravy |G POTVRZENÍ PŘÍSLUŠNÝCH ÚŘADŮ |
| Skutková podstata a přijatá opatření | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------------------+
|H DODATEČNÁ KONTROLA (Pokud se tento list používá k prokázání statutu E.S. u zboží) |
+-------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------------------+
|ŽÁDOST O DODATEČNOU KONTROLU | VÝSLEDEK DODATEČNÉ KONTROLY |
| | |
|Požaduje se dodatečné provedení kontroly pravosti a správnosti | Tento doklad (1) |
|tohoto dokladu a údajů v něm uvedených. | +--+ byl celním úřadem v něm uvedeným ověřen|
| | +--+ a obsažené údaje jsou správné. |
| | +--+ neodpovídá požadavkům kladeným na jeho|
| | +--+ pravost a správnost (viz poznámky) |
| Místo a datum: | |
| Podpis: Razítko: | Místo a datum: |
+-------------------------------------------------------------------------------+ Podpis: Razítko: |
| Poznámky: |
| +---+ |
| (1) Hodící se označte křížkem | X | |
+--------------------------------+---+-----------------------------------------------------------------------------------------+
|I KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM URČENÍ (SPOLEČNÝ TRANZITNÍ REŽIM) | |
| | List č.5 poslán zpět |
| Datum dodání: | dne |
| Kontrola závěr: | zaevidováno pod |
| | č. |
| Poznámky: | |
| | Podpis: Razítko: |
| | |
+-------------------------------------------------------------------------------+----------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|POTVRZENÍ O PŘEDLOŽENÍ (Vyplňuje deklarant nebo jeho zástupce před předložením cel.úřadu určení) |
| |
|Potvrzuje se, že celním úřadem (název a země) |
| ------------------------------------------------------------------- |
|pod č. vydaný doklad byl předložen Razítko |
| -------------------------------------------- --------------------------------------- cel.úřadu určení: |
|a u zásilky zboží v něm deklarované nebyly zatím zjištěny žádné závady |
| |
|Datum: Podpis: |
| |
------------------------------------------------------------------