Příloha č. 10
+---------------------+A CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ/VÝVOZU |
ČESKÁ REPUBLIKA |1 DEKLARACE | | |
+-+------------+-----------------------------------------------------+ | | | |
|1| |2 Odesílatel/Vývozce č. +---------+---+-------+ |
+-+ | +-+ |3 Tiskopisy |4 Ložné| |
| | +-+ | | | listy | |
|Výtisk | +-----+-------+-------+-----------+------------------------------+
|pro | |5 Položky |6 Nákl.kusy celkem | 7 Referenční číslo |
|zemi | | | | |
|odeslání/ +-----------------------------------------------------+-------------+-------------------+------------------------------+
|vývozu |8 Příjemce č. |9 Osoba odpovědná za platební styk č. |
| | +-----------------+---------------+----------------+-------------+
| | |10 První země |11 Země obchodu| |13 S.Z.P. |
| | | | určení | | | | |
| +-----------------------------------------------------+-------+---------+---+---+-------+-------+--------+-------------+
| |14 Deklarant/Zástupce č. |15 Země odeslání/ |15 Kód z odesl./ |17 Kód země |
| | | vývozu | vývozu | určení |
| | | | a |b | a |b |
| | +---------------------+----+-----+-+------+---------+-+----------+
| | |16 Země původu |17 Země určení |
| +--------------------------------------------+--------+---------------------+------------------------------------------+
| |18 Pozn.zn. a st.přísl. |19 Kont.|20 Dodací podmínka |
| | dopr.prostředku při odjezdu | | | |
| +----------------------------------------+---+--------+------+--------------+------------------------+-----------------+
| |21 Pozn.zn. a st.přísl.aktivního |22 Měna a celková |23 Přepočítací |24 Druh |
| | dopr.prostředku překrač.hranice | | fakturovaná částka| kurz | obchodu |
| +---------------+----------------+-----------------+--+-----+---------------+------------------------+---+--+----------+
| |25 Druh dopravy|26 Druh dopravy |27 Místo |28 Finanční a bankovní |
| | na | hranici| | ve vnitrozemí| nakládky | | údaje |
| +------+--------+-+--------------+-----------------+--+............................................................. |
+-+ |29 Výstupní celní úřad |30 Umístění | |
|1| | | zboží | |
+-+------------+--------------------------------+--------------------+--+--------------+----------------------------------------------+
|31 Náklad. |Značky a čísla-Č.kontejneru-Počet a druh |32 Poř.č.pol. | 33 Zbožový kód |
| kusy a | +--+-----------+---------------------+------------------------+
| označení | | 34 Kód země původu |35 Hrubá |
| zboží | | a | b |hmotnost (kg) |
| | +-----+-------+--+----+-------------+----------+
| | | 37 REŽIM |38 Vlastní |39 |
| | | |hmotnost (kg)|Kontingent|
| | +-------------+-------+-------------+----------+
| | | 40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad |
| | +----------------------+-----------------------+
+--------------+-----------------------------------------------------------------------| 41 Dodat.měr.jednotky| |
| | +----------------------+--------+--------------+
|44 Zvláštní | |Kód Z.Z.| |
| záznamy/ | +......................+--------+--------------+
| Předlož. | | |46 Statistická hodnota |
| podklady/ | | | |
| Osvědčení | | | |
| a povolení | | | |
+--------------+-------+----------------+-------+---------+-----+----------------------+---------------+------+-----------------------+
|47 Výpočet | Druh | Zákl.pro | Sazba | Částka | ZP |48 Odklad platby | 49 Označení skladu |
| poplatků | | vyměření popl. | | | | | |
| +-------+----------------+-------+---------+-----+--------------------------------------+------------------------------+
| | | | | | | B ÚČETNÍ ÚDAJE |
| | | | | | | |
| +-------+----------------+-------+---------+-----+ |
| | Celkem: | |
+--------------+------------------------------------------------+---------------+-----------------------------------------------------|
| |50 Hlavní povinný č. Podpis: |C CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ |
| | | |
+--------------+ | |
|51 Předp. | Zastoupen kým | |
| pohran. | | |
| cel.úř. | Místo a datum: | |
| (a země) +-------------+-------------+------------------+-----------------+-----------------------------------------------------|
+--------------+-------------+-------------+------------------+-----------------+ | |
|52 Zajištění Kód | | |
| neplatí | +---------------------------+-------------------------+
| pro | | 53 Celní úřad určení (a země) |
+------------------------------------------------------------------------+------+-----------------------------------------------------+
|D KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM ODESLÁNÍ Razítko: | 54 Místo a datum: |
| Výsledek: | |
| Přiložené závěry: Počet: | Podpis a jméno deklaranta/zástupce. |
| Označení: | |
| Lhůta (poslední den): | |
| Podpis: | |
+-------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| E KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM ODESLÁNÍ / VÝVOZU |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+---------------------+A CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ/VÝVOZU |
ČESKÁ REPUBLIKA |1 DEKLARACE | | |
+-+------------+-----------------------------------------------------+ | | | |
|2| |2 Odesílatel/Vývozce č. +---------+---+-------+ |
+-+ | +-+ |3 Tiskopisy |4 Ložné| |
| | +-+ | | | listy | |
|Výtisk | +-----+-------+-------+-----------+------------------------------+
|pro | |5 Položky |6 Nákl.kusy celkem | 7 Referenční číslo |
|zemi | | | | |
|odeslání/ +-----------------------------------------------------+-------------+-------------------+------------------------------+
|vývozu |8 Příjemce č. |9 Osoba odpovědná za platební styk č. |
| | +-----------------+---------------+----------------+-------------+
| | |10 První země |11 Země obchodu| |13 S.Z.P. |
| | | | určení | | | | |
| +-----------------------------------------------------+-------+---------+---+---+-------+-------+--------+-------------+
| |14 Deklarant/Zástupce č. |15 Země odeslání/ |15 Kód z odesl./ |17 Kód země |
| | | vývozu | vývozu | určení |
| | | | a |b | a |b |
| | +---------------------+----+-----+-+------+---------+-+----------+
| | |16 Země původu |17 Země určení |
| +--------------------------------------------+--------+---------------------+------------------------------------------+
| |18 Pozn.zn. a st.přísl. |19 Kont.|20 Dodací podmínka |
| | dopr.prostředku při odjezdu | | | |
| +----------------------------------------+---+--------+------+--------------+------------------------+-----------------+
| |21 Pozn.zn. a st.přísl.aktivního |22 Měna a celková |23 Přepočítací |24 Druh |
| | dopr.prostředku překrač.hranice | | fakturovaná částka| kurz | obchodu |
| +---------------+----------------+-----------------+--+-----+---------------+------------------------+---+--+----------+
| |25 Druh dopravy|26 Druh dopravy |27 Místo |28 Finanční a bankovní |
| | na | hranici| | ve vnitrozemí| nakládky | | údaje |
| +------+--------+-+--------------+-----------------+--+............................................................. |
|-+ |29 Výstupní celní úřad |30 Umístění | |
|2| | | zboží | |
+-+------------+--------------------------------+--------------------+--+--------------+----------------------------------------------+
|31 Náklad. |Značky a čísla-Č.kontejneru-Počet a druh |32 Poř.č.pol. | 33 Zbožový kód |
| kusy a | +--+-----------+---------------------+------------------------+
| označení | | 34 Kód země původu |35 Hrubá |
| zboží | | a | b |hmotnost (kg) |
| | +-----+-------+--+----+-------------+----------+
| | | 37 REŽIM |38 Vlastní |39 |
| | | |hmotnost (kg)|Kontingent|
| | +-------------+-------+-------------+----------+
| | | 40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad |
| | +----------------------+-----------------------+
+--------------+-----------------------------------------------------------------------| 41 Dodat.měr.jednotky| |
| | +----------------------+--------+--------------+
|44 Zvláštní | |Kód Z.Z.| |
| záznamy/ | +......................+--------+--------------+
| Předlož. | | |46 Statistická hodnota |
| podklady/ | | | |
| Osvědčení | | | |
| a povolení | | | |
+--------------+-------+----------------+-------+---------+-----+----------------------+---------------+------+-----------------------+
|47 Výpočet | Druh | Zákl.pro | Sazba | Částka | ZP |48 Odklad platby | 49 Označení skladu |
| poplatků | | vyměření popl. | | | | | |
| +-------+----------------+-------+---------+-----+--------------------------------------+------------------------------+
| | | | | | | B ÚČETNÍ ÚDAJE |
| | | | | | | |
| +-------+----------------+-------+---------+-----+ |
| | Celkem: | |
+--------------+------------------------------------------------+---------------+-----------------------------------------------------|
| |50 Hlavní povinný č. Podpis: |C CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ |
| | | |
+--------------+ | |
|51 Předp. | Zastoupen kým | |
| pohran. | | |
| cel.úř. | Místo a datum: | |
| (a země) +-------------+-------------+------------------+-----------------+-----------------------------------------------------|
+--------------+-------------+-------------+------------------+-----------------+ |
|52 Zajištění Kód | 53 Celní úřad určení (a země) |
| neplatí | +-----------------------------------------------------+
| pro | | |
+------------------------------------------------------------------------+------+-----------------------------------------------------+
|D KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM ODESLÁNÍ Razítko: | 54 Místo a datum: |
| Výsledek: | |
| Přiložené závěry: Počet: | Podpis a jméno deklaranta/zástupce: |
| Označení: | |
| Lhůta (poslední den): | |
| Podpis: | |
+-------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
+---------------------+A CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ/VÝVOZU |
ČESKÁ REPUBLIKA |1 DEKLARACE | | |
+-+------------+-----------------------------------------------------+ | | | |
|3| |2 Odesílatel/Vývozce č. +---------+---+-------+ |
+-+ | +-+ |3 Tiskopisy |4 Ložné| |
| | +-+ | | | listy | |
|Výtisk | +-----+-------+-------+-----------+------------------------------+
|pro | |5 Položky |6 Nákl.kusy celkem | 7 Referenční číslo |
|zemi | | | | |
|odeslání/ +-----------------------------------------------------+-------------+-------------------+------------------------------+
|vývozu |8 Příjemce č. |9 Osoba odpovědná za platební styk č. |
| | +-----------------+---------------+----------------+-------------+
| | |10 První země |11 Země obchodu| |13 S.Z.P. |
| | | | určení | | | | |
| +-----------------------------------------------------+-------+---------+---+---+-------+-------+--------+-------------+
| |14 Deklarant/Zástupce č. |15 Země odeslání/ |15 Kód z odesl./ |17 Kód země |
| | | vývozu | vývozu | určení |
| | | | a |b | a |b |
| | +---------------------+----+-----+-+------+---------+-+----------+
| | |16 Země původu |17 Země určení |
| +--------------------------------------------+--------+---------------------+------------------------------------------+
| |18 Pozn.zn. a st.přísl. |19 Kont.|20 Dodací podmínka |
| | dopr.prostředku při odjezdu | | | |
| +---------------------------------------+----+--------+------+--------------+------------------------+-----------------+
| |21 Pozn.zn. a st.přísl.aktivního |22 Měna a celková |23 Přepočítací |24 Druh |
| | dopr.prostředku překrač.hranice | | fakturovaná částka| kurz | obchodu |
| +---------------+----------------+-----------------+--+-----+---------------+------------------------+---+--+----------+
| |25 Druh dopravy|26 Druh dopravy |27 Místo |28 Finanční a bankovní |
| | na | hranici| | ve vnitrozemí| nakládky | | údaje |
| +------+--------+-+--------------+-----------------+--+............................................................. |
|-+ |29 Výstupní celní úřad |30 Umístění | |
|3| | | zboží | |
+-+------------+--------------------------------+--------------------+--+--------------+----------------------------------------------+
|31 Náklad. |Značky a čísla-Č.kontejneru-Počet a druh |32 Poř.č.pol. | 33 Zbožový kód |
| kusy a | +--+-----------+---------------------+------------------------+
| označení | | 34 Kód země původu |35 Hrubá |
| zboží | | a | b |hmotnost (kg) |
| | +-----+-------+--+----+-------------+----------+
| | | 37 REŽIM |38 Vlastní |39 |
| | | |hmotnost (kg)|Kontingent|
| | +-------------+-------+-------------+----------+
| | | 40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad |
| | +----------------------+-----------------------+
+--------------+-----------------------------------------------------------------------| 41 Dodat.měr.jednotky| |
| | +----------------------+--------+--------------+
|44 Zvláštní | |Kód Z.Z.| |
| záznamy/ | +......................+--------+--------------+
| Předlož. | | |46 Statistická hodnota |
| podklady/ | | | |
| Osvědčení | | | |
| a povolení | | | |
+--------------+-------+----------------+-------+---------+-----+----------------------+---------------+------+-----------------------+
|47 Výpočet | Druh | Zákl.pro | Sazba | Částka | ZP |48 Odklad platby | 49 Označení skladu |
| poplatků | | vyměření popl. | | | | | |
| +-------+----------------+-------+---------+-----+--------------------------------------+------------------------------+
| | | | | | | B ÚČETNÍ ÚDAJE |
| | | | | | | |
| +-------+----------------+-------+---------+-----+ |
| | Celkem: | |
+--------------+------------------------------------------------+---------------+-----------------------------------------------------|
| |50 Hlavní povinný č. Podpis: |C CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ |
| | | |
+--------------+ | |
|51 Předpoklád.| Zastoupen kým | |
| pohran. | | |
| cel.úř. | Místo a datum: | |
| (a země) +-------------+-------------+------------------+-----------------+-----------------------------------------------------|
+--------------+-------------+-------------+------------------+-----------------+ | |
|52 Zajištění Kód | | |
| neplatí | +-----------------------+-----------------------------+
| pro | | 53 Celní úřad určení (a země) |
+------------------------------------------------------------------------+------+-----------------------------------------------------+
|D KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM ODESLÁNÍ Razítko: | 54 Místo a datum: |
| Výsledek: | |
| Přiložené závěry: Počet: | Podpis a jméno deklaranta/zástupce: |
| Označení: | |
| Lhůta (poslední den): | |
| Podpis: | |
+-------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------------+
| |
+----------------------------+A CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ/VÝVOZU|
| 1 DEKLARACE | |
ČESKÁ REPUBLIKA | | | | |
+-+------------+----------------------------------------------------------+--------+---+---------------+ |
|4| |2 Odesílatel/vývozce č. | 3 Tiskopisy| 4 Ložné listy| |
+-+ | +-+ | | | | |
|Výtisk | +-+ +------+-----+---------------+------+---------------------+
|pro | | 5 Položky | 6 Nákl.kusy celkem | |
|celní +----------------------------------------------------------+------------+----------------------+---------------------+
|úřad |8 Příjemce č. | DŮLEŽITÉ UPOZORNĚNÍ |
|určení | | Používá-li se tento list výlučně K PROKÁZÁNÍ STATUTU |
| | | ZBOŽÍ SPOLEČENSTVÍ,NEPŘEPRAVOVANÉHO VE SPOLEČNÉM |
| | | TRANZITNÍM REŽIMU, jsou k tomuto účelu potřebné údaje |
| | | v odstavcích 1, 2, 3, 5, 14, 31, 32, 35, 54 a případně |
| | | v odstavcích 4, 33, 38, 40 a 44. |
| +----------------------------------------------------------+------------------------+ |
| |14 Deklarant/Zástupce č. | 15 Země odeslání/vývozu| |
| | +------------------------+--------------------------------+
| | | |17 Země určení |
| +-------------------------------------------------+--------+ +--------------------------------+
| |18 Pozn.zn. a st.přísl. |19 Kont.| |
| | dopr.prostředku při odjezdu | | | |
| +----------------------------------------------+--+--------+ |
| |21 Pozn.zn. a st.přísl.aktivního doprav. | |
| | prostředku překračujícího hranice | | |
| +----------------------+----------------+-------------+----+ |
| |25 Druh dopravy na | | 27 Místo nakládky| |
| | | hranici | | | | |
+-+ +-----+----------------+ +-------------+----+ |
|4| | | |
+-+------------+----------------------------------------------------------+-+--------------+----------------+-----------------------+
|31 Náklad. |Značky a čísla-Č.kontejneru-Počet a druh |32 Poř.č.pol. | 33 Zbožový kód | |
| kusy a | +-----+--------+----------------+-----------------------+
| označení | | |35 Hrubá hmotnost (kg) |
| zboží | | | |
| | | +-----------------------+
| | | |38 Vlastní hmotnost (kg|
| | +----------------+-----------------------+
| | | 40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad |
| | +----------------------------------------+
| | | |
+--------------+---------------------------------------------------------------------------+----------------------------------------+
| | +------------------------------+ |
|44 Zvláštní | | Kód Z.Z.| |
| záznamy/ | +....................+---------+ |
| Předlož. | | | |
| podklady/ | | | |
| Osvědčení | | | |
| a povolení | | | |
+--------------+---------------------------------------------------+-----------------------+--------------------+-------------------+
|55 Překládky |Místo a země: | Místo a země: |
| +---------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
| |Pozn.značka a st.přísl.nov.dopr.prostředku: | Pozn.značka a st.přísl.nov.dopr.prostředku: |
| +----+---+------------------------------------------+----------+---+-------------------------------------------------+
| |Kont| |(1)Znač.nov.kontejn.: | Kont:| |(1)Znač.nov.kontejn.: |
| +----+---+------------------------------------------+----------+---+-------------------------------------------------+
| |(1)Zapsat se musí 1 pokud ANO a 0 pokud NE | (1) Zapsat se musí 1 pokud ANO a 0 pokud NE |
+--------------+---------------------------------------------------+----------------------------------------------------------------+
|F POTVRZENÍ |Nové závěry:Počet: Označení: |Nové závěry:Počet: Označení: |
| PŘÍSLUŠNÝCH |Podpis: Razítko: |Podpis: Razítko: |
| ÚŘADŮ | | |
| | | |
| | | |
+--------------+---------------------------------------------------+----------------------+-----------------------------------------+
| |50 Hlavní povinný č. Podpis: | C CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ |
+--------------+ | |
|51 Předpokl. | Zastoupen kým | |
| pohranič. | | |
| cel.úřady | Místo a datum: | |
| (a země) +-----------------+-----------------+-------------------+------------------+--------------------+--------------------+
| | | | | | | |
+--------------+-----------------+-----------------+-------------------+------------------+--------------------+--------------------+
|52 Zajištění Kód | 53 Celní úřad určení (a země) |
| neplatí | | |
| pro | | |
+-----------------------------------------------------------------------------------+-----+-----------------------------------------+
|D KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM ODESLÁNÍ Razítko: | 54 Místo a datum: |
| Výsledek: | |
| Přiložené závěry: Počet: | Podpis a jméno deklaranta/zástupce: |
| Označení: | |
| Lhůta (poslední den): | |
| Podpis: | |
+-----------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------+
|56 Jiné události během přepravy | G Potvrzení příslušných úřadů |
| Skutková podstata a přijatá opatření | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-----------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------+
|H DODATEČNÁ KONTROLA (Pokud se tento list používá k prokázání statutu E.S. u zboží) |
+-----------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------+
| ŽÁDOST O DODATEČNOU KONTROLU | VÝSLEDEK DODATEČNÉ KONTROLY |
| | |
| Požaduje se dodatečné provedení kontroly pravosti a správnosti tohoto dokladu | Tento doklad (1) |
| a údajů v něm uvedených | ++ byl celním úřadem v něm uvedeným ověřen |
| | ++ a obsažené údaje jsou správné. |
| | ++ neodpovídá požadavkům kladeným na jeho |
| | ++ pravost a správnost(viz připojené poznámky)|
| Místo a datum: | |
| Podpis: Razítko: | Místo a datum: |
+-----------------------------------------------------------------------------------+ Podpis: Razítko: |
| Poznámky: |
| +---+ |
| (1) Hodící se označte křížkem | X | |
+-------------------------------+---+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
|I KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM URČENÍ (SPOLECNÝ TRANZITNÍ REŽIM) | |
| Datum dodání: | List č.5 poslán zpět |
| Kontrola závěr: | dne |
| | zaevidováno pod |
| Poznámky | č. |
| | |
| | Podpis: Razítko: |
+-----------------------------------------------------------------------------------+-----------------------------------------------+
|
+---------------------------+ |
ČESKÁ REPUBLIKA |1 DEKLARACE | |
+--+-----------+---------------------------------------------------+ | | | |
|5 | |2 Odesílatel/Vývozce č. +--------+--+---------------+--+ |
+--+ | +-+ |3 Tiskopisy|4 Ložné listy | |
|Zpětný | +-+ +-----------+------------------+-----------------------------------+
|list- | |5 Položky |6 Nákl.kusy celkem| |
|Společný +---------------------------------------------------+-----------+------------------+-----------------------------------+
|tranzitní |8 Příjemce č. | |
|režim | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| +---------------------------------------------------+-----------------------+ |
| | |15 Země odeslání/vývozu| |
| | +-----------------------+------------------------------------------+
| | | |17 Země určení |
| +-------------------------------------+-------------+ +------------------------------------------+
| |18 Pozn.zn. a st.přísl.doprav. |19 Kont. |Tilbagesendes til: Zurucksenden an: Palautetaan: Odoslať do: |
| | prostředku při odjezdu | | |[dtto řecky]: Retum to: Tibakesendes til: Odeslat do: |
| +---------------------------------+---+-------------+Renvoyer a: Rinviare a: Endursendist til: Odoslač do: |
| |21 Pozn.zn. a st.přísl.aktivního |Terugzenden aan: Visszakuldendo: Atersendast til: Devolver a: |
| | dopr.prostředku překrač.hranice | | |
| +-------------------+------------+----+-------------+ |
| |25 Druh dopravy na | | 27 Místo | MF - GŘC CMT |
| | hranici | | nakládky | Budějovická 7 - P.O.BOX 12 |
+---+ +-------------------+ +------------------+ 140 96 Praha 4 |
| 5 | | | CZECH REPUBLIC |
+---+----------+---------------------------------------------------+----+---------------+---------------------------------------------+
|31 Náklad. |Značky a čísla-Č.kontejneru-Počet a druh | 32 Poř.č.pol.|33 Zbožový kód| |
| kusy a | +----+----------+--------------+------------------------+ |
| označení | | |35 Hrubá hmotnost (kg) | |
| zboží | | | | |
| | | +------------------------+ |
| | | |38 Vlastní hmotnost (kg)| |
| | +--------------+------------------------+-----+
| | |40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad |
| | +---------------------------------------------+
+--------------+------------------------------------------------------------------------+ |
|44 Zvláštní | +-------------------------------+ |
| záznamy/ | | Kód Z.Z. | |
| Předlož. | +...................+-----------+ |
| podklady/ | | | |
| Osvědčení | | | |
| a povolení | | | |
+--------------+------------------------------------------------+-----------------------+-------------------+-------------------------+
|55 Překládky |Místo a země: | Místo a země: |
| +------------------------------------------------+---------------------------------------------------------------------+
| |Pozn.značka a st.přísl.nov.dopr.prostředku: | Pozn.značka a st.přísl.nov.dopr.prostředku: |
| +----+---+---------------------------------------+----------+---+------------------------------------------------------+
| |Kont| |(1)Znač.nov.kontejn.: | Kont:| |1) Znač.nov.kontejn.: |
| +----+---+---------------------------------------+----------+---+------------------------------------------------------+
| |1) Zapsat se musí 1 pokud ANO a 0 pokud NE | (1)Zapsat se musí 1 pokud ANO a 0 pokud NE |
+--------------+------------------------------------------------+---------------------------------------------------------------------+
|F POTVRZENÍ |Nové závěry:Počet: Označení: | Nové závěry:Počet: Označení: |
| PŘÍSLUŠNÝCH |Podpis: Razítko: | Podpis: Razítko: |
| ÚŘADŮ | | |
+--------------+------------------------------------------------+-----------------+---------------------------------------------------+
| |50 Hlavní povinný č. Podpis: | C CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ |
| | | |
+--------------+ Zastoupen kým: | |
|51 Předpokl. | | |
| pohranič. | Místo a datum: | |
| cel.úřady +------------+-----------------+------------------+----------------+---------------------+-----------------------------+
| (a země) | | | | | | |
+--------------+------------+-----------------+------------------+----------------+---------------------+-----------------------------+
|52 Zajištění Kód | 53 Celní úřad určení (a země) |
| neplatí | | |
| pro | | |
+---------------------------------------------------------------------------+-----+---------------------------------------------------+
|D KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM ODESLÁNÍ Razítko: | |
| Výsledek: | |
| Přiložené závěry: Počet: | |
| Označení: | |
| Lhůta (poslední den): | |
| Podpis: | |
+---------------------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------+
|56 Jiné události během přepravy | G POTVRZENÍ PŘÍSLUŠNÝCH ÚŘADŮ |
| Skutková podstata a přijatá opatření | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+---------------------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|I KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM URČENÍ (SPOLEČNÝ TRANZITNÍ REŽIM) | |
| Datum dodání: | List č.5 poslán zpět |
| Kontrola závěr: | dne |
| | zaevidováno pod |
| Poznámky: | č. |
| | |
| | Podpis: Razítko: |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+---------------------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|POTVRZENÍ O PŘEDLOŽENÍ (Vyplňuje deklarant nebo jeho zástupce před předložením cel.úřadu určení) |
|Potvrzuje se, že celním úřadem (název a země) |
| --------------------------------------------------------------------- |
|pod č. vydaný doklad byl předložen Razítko |
| ---------------------------------- ----------------------------------------------- |
|a u zásilky zboží v něm deklarované nebyly zatím zjištěny žádné závady cel.úřadu určení:|
| |
|Datum: Podpis: |
| |
| |
+---------------------------+ A CELNÍ ÚŘAD URČENÍ |
ČESKÁ REPUBLIKA |1 Deklarace | |
| | | | |
+---+-------+----------------------------------------------------+ | | | |
| 6 | |2 Odesílatel/Vývozce č. +---------+---+-------------+ |
+---+ | +--+ |3 Tiskopisy |4 Ložné listy| |
|Výtisk | +--+ +-------------+-------------+----+-----------------------------------+
|pro | |5 Položky |6 Nákl.kusy celkem| 7 Referenční číslo |
|zemi +----------------------------------------------------+-------------+------------------+-----------------------------------+
|určení |8 Příjemce č. |9 Osoba odpovědná za platební styk č. |
| | +----------------+----------------+--------------------+-------------+
| | |10 Poslední země| 11 Země obchodu| 12 Údaje o hodnotě| 13 S.Z.P. |
| | | |původu | | /výroby| | |
| +----------------------------------------------------+------+---------+------++--------+------------+-------+-------------+
| |14 Deklarant/Zástupce č. |15 Země odeslání/vývozu|15 Kód z.odesl./vývozu|17 Kód země určení |
| | | | a |b | a |b |
| | +-----------------------+----+---------+-+-----+-----+--------+-+----+
| | |16 Země původu |17 Země určení |
| +-------------------------------------------+--------+-----------------------+--------------------------------------------+
| |18 Pozn.zn. a st.přísl.doprav. |19 Kont.|20 Dodací podmínka |
| | prostředku při příjezdu | | |
| +--------------------------------------+----+--------+-------+---------------+----------------------+-----------+---------+
| |21 Pozn.zn. a st.přísl.aktivního |22 Měna a celková |23 Přepočítací |24 Druh obchodu |
| | doprav.prostředku překrač. hranice | fakturovaná částka | kurz | |
| +-------------+----------------+------------+--------+-----------------------+----------------------+---+--+--------------+
| |25 Druh |26 Druh |27 Místo |28 Finanční a bankovní údaje |
| | dopravy na| dopravy ve | nakládky |....................................................................|
| | hranici | ve vnitrozemí| | |
| +--+----------+--+-------------+----------------+----+ |
+---+ |29 Vstupní celní úřad |30 Umístění | |
| 6 | | | zboží | |
+---+-------+------------------------------+---------------------+--+---------------+-------------------------------------------------+
|31 Náklad. | Značky a čísla-Č.kontejneru-Počet a druh |32 Poř.č.pol. |33 Zbožový kód | | |
| kusy a | +---------------+------------+-----+---+------+-+-----+-----------+
| označení | |34 Kód země |35 Hrubá |36 Preference |
| zboží | | původu | hmotnost (kg)| |
| | |a |b | | |
| | +-+-----+-+--+----------------+-------------------+
| | |37 REŽIM |38 Vlastní |39 Kontingent |
| | | | | hmotnost (kg)| |
| | +-----+------+----------------+-------------------+
| | |40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad |
| | +-------------+------------+----------------------+
| | |41 Dodat.měr.|42 Cena za |43 Kód CH |
+-----------+-----------------------------------------------------------------------+ jednotky | položku | | |
| | +-------------+------------+-------+--------------+
|44 Zvláštní| | Kód Z.Z. |45 Oprava |
| záznamy/ | +.............+------------+----------------------+
| Předlož. | | |46 Statistická hodnota |
| podklady/ | | | |
| Osvědčení | | | |
| a povolení| | | |
+-----------+--------+----------------------+-------+--------+-------+--------------+-------------+------------+----------------------+
|47 Výpočet | Druh | Zákl.pro vyměř.popl. | Sazba | Částka | ZP | 48 Odklad platby |49 Označení skladu |
| poplatků +--------+----------------------+-------+--------+-------+-----------------------------------------+----------------------+
| | | | | | | B ÚČETNÍ ÚDAJE |
| +--------+----------------------+-------+--------+-------+ |
| | Celkem: | |
+-----------+--------------------------------------------------------+---------------------------+------------------------------------+
| | 50 Hlavní povinný č. Podpis: | C Celní úřad odeslání |
+-----------+ | |
|51 Předpokl| Zastoupen kým | |
| pohranič.| | |
| cel.úřady| Místo a datum: | |
| (a země) | | |
| +------------------+--------------------+----------------------+---------------------+------------------------------------|
+-----------+------------------+--------------------+----------------------+---------------------+------------------+-----------------+
|52 Zajištění Kód | 53 Celní úřad určení (a země) |
| neplatí | |
| pro | | |
+---------------------------------------------------------------------------------------+--------+------------------------------------+
|J KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM URČENÍ Razítko: | 54 Místo a datum: |
| | |
| | Podpis a jméno deklaranta/zástupce:|
| | |
+------------------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| J KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM URČENÍ |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------+ A CELNÍ ÚŘAD URČENÍ |
ČESKÁ REPUBLIKA |1 DEKLARACE | |
| | | | |
+--+-----------+--------------------------------------------------+---+--+-----+--------------------+ |
| 7| |2 Odesílatel/Vývozce č. |3 Tiskopisy | 4 Ložné listy | |
+--+ | +-+ | | | | |
|Výtisk | +-+ +------+-----+--------------------+----------------------------------+
|pro | |5 Položky | 6 Nákl.kusy celkem | 7 Referenční číslo |
|statistiku +--------------------------------------------------+------------+--------------------+----------------------------------+
|země |8 Příjemce č. |9 Osoba odpovědná za platební styk č. |
|určení | +----------------+----------------+--------------------+-------------+
| | |10 Poslední země| 11 Země obchodu| 12 Údaje o hodnotě| 13. S.Z.P. |
| | | | původu | | /výroby| | |
| +--------------------------------------------------+-------+--------+------+---------+--------------+-----+-------------+
| |14 Deklarant/Zástupce č. |15 Země odeslání/vývozu| 15 Kód z.odesl./vývozu | 17 Kód země určení|
| | | | a |b | a |b |
| | +-----------------------+-----+----------+--+----+-----+---------+-+-+
| | |16 Země původu | 17 Země určení |
| +-----------------------------------------+--------+-----------------------+--------------------------------------------+
| |18 Pozn.zn. a st.přísl.doprav. |19 Kont.|20 Dodací podmínka |
| | prostředku při příjezdu | | | |
| +-------------------------------------+---+--------+----------------------+----------------------+----------------------+
| |21 Pozn.zn. a st.přísl.aktivního |22 Měna a celková |23 Přepočítací kurz | 24 Druh obchodu |
| | doprav.prostř.překračující hranice | | fakturovaná částka | | |
| +-------------+-------------+------------------+---+----------------------+----------------------+----------------------+
| |25 Druh |26 Druh |27 Místo |28 Finanční a |
| | dopravy na| dopravy ve| nakládky | bankovní údaje |
| | hranici | vnitrozemí| | | |
| +-------------+-------------+------------------+---+....................................................................|
+--+ |29 Vstupní | 30 Umístění zboží | |
| 7| | celní úřad| | |
+--+-----------+-------------+------------------------------------+---+--------------+-------------------------------------------------+
|31 Náklad. |Značky a čísla-Č.kontejneru-Počet a druh |32 Poř.č.pol. | 33 Zbožový kód | | |
| kusy a | +--------------+-------------+---+--+-------+--+--+--------------+
| označení | | 34 Kód země |35 Hrubá |36 Preference |
| zboží | | původu | hmotnost (kg) | |
| | | a |b | | |
| | +----+----+-+-+-----------------+-----------------+
| | | 37 Režim |38 Vlastní |39 Kontingent |
| | | | hmotnost (kg) | |
| | +-------------+-----------------+-----------------+
| | | 40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad |
| | +--------------+----------------+-----------------+
| | | 41 Dodat.měr.|42 Cena za | 43 Kód |
+--------------+---------------------------------------------------------------------+ jednotky | položku | |CH |
| | +--------------+------+---------+-------+---------+
|44 Zvláštní | | Kód Z.Z.| 45 Oprava |
| záznamy/ | +.....................+---------+-----------------+
| Předlož. | | |46 Statistická hodnota |
| podklady/ | | | |
| Osvědčení | | | |
| a povolení | | | |
+--------------+-----+---------------------+------+-------+-------+------------------+---------------------+---------------------------+
|47 Výpočet |Druh | Zákl.pro vyměř.popl.|Sazba |Částka | ZP | 48 Odklad platby | 49 Označení skladu |
| poplatků +-----+---------------------+------+-------+-------+----------------------------------------+---------------------------+
| | | | | | | B ÚČETNÍ ÚDAJE |
| +-----+---------------------+------+-------+-------+ |
| | Celkem: | |
+--------------+--------------------------------------------------+----------------------------------------+---------------------------+
| |50 Hlavní povinný č. Podpis: | C CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ |
+--------------+ | |
|51 Předpokl. | Zastoupen kým | |
| pohranič. | | |
| cel.úřady | Místo a datum: | |
| (a země) +-------------------------+------------------------+-------------------+--------------------+---------------------------|
+--------------+-------------------------+------------------------+-------------------+--------------------+-------------+-------------+
|52 Zajištění Kód | 53 Celní úřad určení |
| neplatí | | (a země) |
| pro | | |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+-----+---------------------------+
|J KONTROLA CELNÍM ÚŘADEM URČENÍ Razítko: | 54 Místo a datum: |
| | |
| | Podpis a jméno |
| | deklaranta/zástupce: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------+---------------------------+
| |
+---------------------------+ A CELNÍ ÚŘAD URČENÍ |
Česká republika |1 DEKLARACE | |
+--+----------+----------------------------------------------+ | | | |
|8 | |2 Odesílatel/Vývozce č. +--------+---+--------------+ |
+--+ | +-+ |3 Tiskopisy | 4 Ložné listy| |
|Výtisk | +-+ +------------+--------------+-----+------------------------------+
|pro | |5 Položky | 6 Nákl.kusy celkem | 7 Referenční číslo |
|příjemce +----------------------------------------------+------------+--------------------+------------------------------+
| |8 Příjemce č. |9 Osoba odpovědná za platební styk č. |
| | +-----------------+-----------------+------------------+---------+
| | |10 Poslední země |11 Země obchodu |12 Údaje o hodnotě|13 S.Z.P.|
| | | původu | /výroby | | |
| +----------------------------------------------+-----------------+-----------------+------------------+---------+
| |14 Deklarant/Zástupce č. |15 Země odeslání/|15 Kód z.odesl./ |17 Kód země určení |
| | | vývozu | vývozu a b | a| |b| |
| | +-----------------+-----------------+-----+---------+-+----------+
| | |16 Země původu |17 Země určení |
| +------------------------------------+---------+-----------------------------------+----------------------------+
| |18 Pozn.zn. a st. přísl. doprav. | 19 Kont.|20 Dodací podmínka |
| | prostředku při příjezdu | | | | |
| +------------------------------------+---------+------+--------------+--------------+-----------------------+---+
| |21 Pozn.zn. a st. přísl. aktivního |22 Měna a celková |23 Přepočítací|24 Druh |
| | doprav. prostř. překrač. hranice | fakturovaná částka| kurz | obchodu | | |
| +-------------+-------------+------------------+---------------------+--------------+-----------+---+-----------+
| |25 Druh |26 Druh |27 Místo |28 Finanční a bankovní údaje |
| | dopravy na| dopravy ve| nakládky | |
| | hranici | vnitrozemí| |................................................................|
| +-------------+-------------+------------------+ |
+--+ |29 Vstupní |30 Umístění | |
|8 | | celní úřad| zboží | |
+--+----------+-------------+--------------------------------+-----+-------------+--------------------------------------------+
|31 Náklad. | Značky a čísla-Č.kontejneru-Počet a druh |32 Poř.č.pol.|33 Zbožový kód | | |
| kusy a | +-------------+-----------+----+---+-------+------+--------+
| označení | |34 Kód země|35 Hrubá |36 Preference |
| zboží | | původu | hmotnost (kg)| |
| | | a |b | a |b | |
| | +----+--+-+-+-----+--+-+-----+---------------+
| | |37 REŽIM |38 Vlastní | 39 Kontingent |
| | | | hmotnost (kg)| |
| | +-----------+----------------+---------------+
| | |40 Souhrnná deklarace/Předchozí doklad |
| | +--------------+-------------+---------------+
| | |41 Dodat.měr. | 42 Cena za | 43 Kód CH |
| | | jednotky | položku | | |
+-------------+------------------------------------------------------------------+--------------+---------+---+---------+-----+
|44 Zvláštní | | Kód Z.Z.|45 Oprava |
| záznamy/ | +..............+---------+-------------------+
| Předlož. | | | 46 Statistická hodnota |
| podklady/ | | | |
| Osvědčení | | | |
| a povolení | | | |
+-------------+-----+--------------------+------+-------+----+-------------------+--------------+-----------------------------+
|47 Výpočet | Druh|Zákl.pro vyměř.popl.|Sazba | Částka| ZP| 48 Odklad platby | 49 Označení skladu |
| poplatků +-----+--------------------+------+-------+----+-------------------+--------------------------------------------+
| | | | | | | B ÚČETNÍ ÚDAJE |
| +-----+--------------------+------+-------+----+ |
| | Celkem: | | |
+-------------+-----------------------------------------+----+------------+---------------------------------------------------+
| | 50 Hlavní povinný č. Podpis: | C CELNÍ ÚŘAD ODESLÁNÍ |
+-------------+ | |
|51 Předpokl. | Zastoupen kým | |
| pohranič. | | |
| cel.úřady | Místo a datum: | |
| (a země) +--------------+--------------+--------------+--------------+...................................................|
| | | | | | | |
+-------------+--------------+--------------+--------------+--------------+---------------------------+-----------------------+
|52 Zajištění Kód | 53 Celní úřad určení (a země) |
| neplatí | | |
| pro | | |
+------------------------------------------------------------------+------+---------------------------------------------------+
|J KONTROLA CELNÍM ÚŘADEN URČENÍ Razítko: | 54 Místo a datum: |
| | |
| | Podpis a jméno deklaranta/zástupce: |
+-------------------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------