Vzor revizní zprávy spalinové cesty
Revizní zpráva spalinové cesty
Číslo revizní zprávy:
Datum vystavení revizní zprávy:
Jméno, popřípadě jména, a příjmení odborně způsobilé osoby/firma:
Číslo osvědčení odborně způsobilé osoby:
IČO odborně způsobilé osoby, podnikatele:
Název a sídlo právnické/podnikající fyzické osoby nebo jméno, popřípadě jména, příjmení a bydliště fyzické osoby, u které se provádí revize spalinové cesty:
Adresa kontrolovaného objektu:
Datum provedení revize spalinové cesty:
Specifikace spalinové cesty, u které byla provedena revize:
Výrobce komínových vložek, systémového komínu nebo komponentů pro individuální komín včetně IČO výrobce:
Základní údaje o spotřebiči paliv:
Umístění spotřebiče paliv v objektu včetně podlaží:
Doklad o posouzení shody výrobku (číslo):
Spalinová cesta z hlediska bezpečného a spolehlivého provozu
VYHOVUJE - NEVYHOVUJE *)
Zjištěné nedostatky, které byly odstraněny na místě:
------------------------------------------------------------------
*) Nehodící škrtněte.
Zjištěné nedostatky, které nebyly odstraněny na místě:
Termín odstranění nedostatků:
Nedílnou součástí této revizní zprávy je technická zpráva.
Podpis a razítko odborně způsobilé osoby