Příloha č. 1
Základní údaje k žádosti o licenci instituce elektronických peněz (dále jen "IEP")
Údaje o založené IEP
1. Základní identifikace založené IEP
+----------------+--------------------------------+--------------------+--------------------+------------------------------------------+
| Obchodní firma | Sídlo IEP | Výše základního | Jmenovitá hodnota | Počet akcií |
| | město, PSČ, ulice včetně čísla | kapitálu v tis. Kč | akcií +-----------+------------------------------+
| | popisného a orientačního | | v tis. Kč | Celkem ks | v tom |
| | | | | +------------+-----------------+
| | | | | | akcie s | prioritní akcie |
| | | | | | hlasovacím | |
| | | | | | právem | |
+----------------+--------------------------------+--------------------+--------------------+-----------+------------+-----------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
+----------------+--------------------------------+--------------------+--------------------+-----------+------------+-----------------+
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
+----------------+--------------------------------+--------------------+--------------------+-----------+------------+-----------------+
2. Struktura vkladů do základního kapitálu založené IEP 15)
+--------------------------+---------------------------------------------------------------------------+
| Upsané akcie v tis. Kč | v tom |
+--------+-----------------+----------------+-----------------+----------------------+-----------------+
| celkem | z toho splacené | peněžitý vklad | z toho splacený | nepeněžitý vklad 16) | z toho splacený |
+--------+-----------------+----------------+-----------------+----------------------+-----------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+--------+-----------------+----------------+-----------------+----------------------+-----------------+
| | | | | | |
| | | | | | |
+--------+-----------------+----------------+-----------------+----------------------+-----------------+
------------------------------------------------------------------
15) Jde-li o již vzniklou společnost, která hodlá změnit svou činnost v souladu se zákonem č. 124/2002 Sb., o platebním styku, vyplní se existující struktura vkladů, nedosahuje-li výše základního kapitálu společnosti minimální výše stanovené pro založení IEP a společnost zvyšuje v souvislosti se změnou činnosti základní kapitál, je třeba v tabulce vyznačit, kolik z uvedené výše již bylo splaceno.
16) § 59 zákona č. 513/1991 Sb., obchodní zákoník.
3. Přehled o vkladech do základního kapitálu založené IEP nebo jde-li o již vzniklou
akciovou společnost, uvedení výše vkladu v této již vzniklé akciové společnosti
+---------------------------------+--------------+----------------------------------------------------------+
| Jméno a příjmení fyzické osoby/ | Upsané akcie | Struktura vkladů |
| Obchodní firma nebo název | ks/tis. Kč +----------------------------------------------------------+
| právnické osoby | | v tom |
| | +----------------+-----------------------------------------+
| | | peněžitý vklad | nepeněžitý vklad 16) |
| | | v tis. Kč +-------------+---------------------------+
| | | | druh vkladu | peněžní ocenění v tis. Kč |
+---------------------------------+--------------+----------------+-------------+---------------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
+---------------------------------+--------------+----------------+-------------+---------------------------+
| | | | | |
+---------------------------------+--------------+----------------+-------------+---------------------------+
| | | | | |
+---------------------------------+--------------+----------------+-------------+---------------------------+
| | | | | |
+---------------------------------+--------------+----------------+-------------+---------------------------+
| | | | | |
+---------------------------------+--------------+----------------+-------------+---------------------------+
| | | | | |
+---------------------------------+--------------+----------------+-------------+---------------------------+
| Celkem | | | | |
+---------------------------------+--------------+----------------+-------------+---------------------------+
Pozn. Součet sl. 2 tabulky 3 = sl. 1 tabulky 2; ve sl. 1 označte křížkem (x) osobu s kvalifikovanou účastí na IEP.
------------------------------------------------------------------
16) § 59 zákona č. 513/1991 Sb., obchodní zákoník.
Údaje o osobách s kvalifikovanou účastí na IEP
4. Základní identifikace osob s kvalifikovanou účastí na založené IEP nebo na již vzniklé
akciové společnosti, která žádá o licenci
+---------------------+---------------------+-----------------+------------------+-------------------+------------------+-----------------+-------------------+
| Jméno a příjmení | Datum narození | Adresa místa | Státní občanství | Jméno a příjmení | Datum narození | Adresa místa | Způsob vykonávané |
| fyzické osoby/ | fyzické osoby/ | trvalého pobytu | fyzické osoby/ | fyzické osoby/ | fyzické osoby/ | trvalého pobytu | kontroly 20) |
| obchodní firma | IČ/datum vzniku | fyzické osoby/ | Stát registrace | Obchodní firma | IČ/datum vzniku | fyzické osoby/ | |
| nebo název | oprávnění fyzické | Sídlo právnické | právnické osoby | nebo název | oprávnění | Sídlo právnické | |
| právnické osoby 17) | osoby - podnikatele | osoby 19) | | právnické osoby, | fyzické osoby - | osoby 19) | |
| | k podnikání nebo | | | která má kontrolu | podnikatele | | |
| | datum vzniku | | | 20) nad osobou | k podnikání nebo | | |
| | právnické osoby | | | s kvalifikovanou | datum vzniku | | |
| | 18) | | | účastí na | právnické osoby | | |
| | | | | založené IEP/již | 18), 21) | | |
| | | | | vzniklé akciové | | | |
| | | | | společnosti | | | |
+---------------------+---------------------+-----------------+------------------+-------------------+------------------+-----------------+-------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
+---------------------+---------------------+-----------------+------------------+-------------------+------------------+-----------------+-------------------+
| | | | | | | | |
+---------------------+---------------------+-----------------+------------------+-------------------+------------------+-----------------+-------------------+
| | | | | | | | |
+---------------------+---------------------+-----------------+------------------+-------------------+------------------+-----------------+-------------------+
| | | | | | | | |
+---------------------+---------------------+-----------------+------------------+-------------------+------------------+-----------------+-------------------+
| | | | | | | | |
+---------------------+---------------------+-----------------+------------------+-------------------+------------------+-----------------+-------------------+
| | | | | | | | |
+---------------------+---------------------+-----------------+------------------+-------------------+------------------+-----------------+-------------------+
------------------------------------------------------------------
17) Osoby jednající ve shodě označte symbolem (x).
18) Právnická osoba se sídlem v České republice uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.
19) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice včetně čísla popisného a orientačního, stát.
20) § 17a odst. 1 zákona o bankách.
21) Údaje ve sl. 6 až 8 se vztahují k právnické osobě uvedené ve sl. 5.
5. Personální propojení osob s kvalifikovanou účastí na založené IEP s jinými právnickými osobami
k datu předložení žádosti nebo jde-li o již vzniklou akciovou společnost, personální propojení osob
s kvalifikovanou účastí na této již vzniklé akciové společnosti žádající o licenci s jinými
právnickými osobami
5 A. Fyzická osoba s kvalifikovanou účastí na založené IEP nebo na již vzniklé
akciové společnosti žádající o licenci
+------------------+--------------------------------------------+-----------------+-----------+------------------+----------------------+
| Jméno a příjmení | Obchodní firma nebo název právnické osoby, | IČ/datum vzniku | Sídlo 19) | Zastávaná funkce | Datum, od kterého je |
| | ve které osoba uvedená ve sl. 1 působí | 18), 22) | | 23) | funkce zastávána |
+------------------+--------------------------------------------+-----------------+-----------+------------------+----------------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+------------------+--------------------------------------------+-----------------+-----------+------------------+----------------------+
| | | | | | |
+------------------+--------------------------------------------+-----------------+-----------+------------------+----------------------+
| | | | | | |
+------------------+--------------------------------------------+-----------------+-----------+------------------+----------------------+
| | | | | | |
+------------------+--------------------------------------------+-----------------+-----------+------------------+----------------------+
| | | | | | |
+------------------+--------------------------------------------+-----------------+-----------+------------------+----------------------+
| | | | | | |
+------------------+--------------------------------------------+-----------------+-----------+------------------+----------------------+
------------------------------------------------------------------
18) Právnická osoba se sídlem v České republice uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.
19) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice včetně čísla popisného a orientačního, stát.
22) Údaje uvedené ve sloupcích 3 až 6 se vztahují k právnickým osobám uvedeným ve sloupci 2.
23) U bank podle § 4 odst. 5 písm. d) zákona o bankách, včetně členů dozorčí rady, u ostatních právnických osob podle § 9 odst. 3 zákona č. 65/1965 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů, v rozsahu srovnatelném s bankami, a členové dozorčí rady.
5 B. Právnické osoby s kvalifikovanou účastí na založené IEP nebo na již
vzniklé akciové společnosti žádající o licenci
+---------------------+----------------------+----------+------------+------------+------------------+-----------+-----------+------------+------------+
| Obchodní firma nebo | Jméno a příjmení | Datum | Zastávaná | Datum od | Obchodní firma | IČ/ datum | Sídlo 19) | Zastávaná | Datum, od |
| název osoby s | představitelů osob | narození | funkce 23) | kterého je | nebo název jiné | vzniku | | funkce 23) | kterého je |
| kvalifikovanou | s kvalifikovanou | 25) | | funkce | právnické osoby, | 18), 26) | | | funkce |
| účastí na založené | účastí na založené | | | zastávána | ve které osoba | | | | zastávána |
| IEP nebo již | IEP nebo již vzniklé | | | | uvedená ve sl. 2 | | | | |
| vzniklé akciové | akciové společnosti | | | | působí | | | | |
| společnosti | 23), 24) | | | | | | | | |
+---------------------+----------------------+----------+------------+------------+------------------+-----------+-----------+------------+------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
+---------------------+----------------------+----------+------------+------------+------------------+-----------+-----------+------------+------------+
| | | | | | | | | | |
+---------------------+----------------------+----------+------------+------------+------------------+-----------+-----------+------------+------------+
| | | | | | | | | | |
+---------------------+----------------------+----------+------------+------------+------------------+-----------+-----------+------------+------------+
| | | | | | | | | | |
+---------------------+----------------------+----------+------------+------------+------------------+-----------+-----------+------------+------------+
| | | | | | | | | | |
+---------------------+----------------------+----------+------------+------------+------------------+-----------+-----------+------------+------------+
| | | | | | | | | | |
+---------------------+----------------------+----------+------------+------------+------------------+-----------+-----------+------------+------------+
18) Právnická osoba se sídlem v České republice uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.
19) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice včetně čísla popisného a orientačního, stát.
23) U bank podle § 4 odst. 5 písm. d) zákona o bankách, včetně členů dozorčí rady, u ostatních právnických osob podle § 9 odst. 3 zákona č. 65/1965 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů, v rozsahu srovnatelném s bankami, a členové dozorčí rady.
24) Je-li předmětem právnické osoby uvedené ve sl. 1 statutární orgán jiné právnické osoby, uvádějí se představitelé této právnické osoby.
25) Údaje ve sl. 3 až 5 se vztahují k fyzické osobě uvedené ve sl. 2, která je představitelem právnické osoby uvedené ve sl. 1.
26) Údaje ve sl. 7 až 10 se vztahují k právnické osobě uvedené ve sl. 6.
6. Právní a jiné související záležitosti - dotazník
(vyplňují osoby uvedené v tabulce č. 4)
1. Jednáte vlastním jménem a na vlastní účet? ANO NE
Pokud ne, sdělte na zvláštním listu podrobnosti. +-+ +-+
| | | |
+-+ +-+
2. Vykonáváte nebo budete vykonávat hlasovací práva ANO NE
ve prospěch třetí osoby? +-+ +-+
| | | |
+-+ +-+
3. Hodláte převést na základě uzavřené smlouvy nebo ANO NE
jiného ujednání hlasovací práva v IEP na jinou +-+ +-+
osobu? | | | |
+-+ +-+
4. Byla uzavřena smlouva s třetí osobou, na jejímž ANO NE
základě jste ovládanou osobou? Byla nebo bude +-+ +-+
uzavřena smlouva, na jejímž základě se máte stát | | | |
ovládanou osobou? +-+ +-+
5. Jednáte ve shodě s jinou osobou, která vlastní ANO NE
akcie IEP nebo na kterou byl převeden výkon +-+ +-+
hlasovacích práv nebo která má možnost uplatňovat | | | |
významný vliv na řízení IEP? Pokud ano, uveďte ji +-+ +-+
a na zvláštním listu uveďte další podrobnosti
týkající se způsobu jednání ve shodě.
6. Máte závazky po splatnosti vůči bankám nebo jiným ANO NE
osobám nebo dlužné daně nebo nedoplatky na daních? +-+ +-+
Pokud takové závazky máte, uveďte podrobnosti | | | |
na zvláštním listu a doložte jejich výši předmětným +-+ +-+
výpisem.
V případě kladné odpovědi u otázek 2 až 5 uveďte
na zvláštním listu podrobnosti týkající se této osoby
- jméno a příjmení, datum narození, adresu místa
trvalého pobytu, jde-li o fyzickou osobu,
nebo obchodní firmu nebo název, identifikační číslo
nebo datum vzniku, sídlo nebo místo podnikání,
jde-li o právnickou osobu.
Doplňující údaje k tabulce č. 6
+-----+
Číslo otázky: | |
+-----+
+---------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------+
+-----+
Celkový počet stránek: | |
+-----+
Údaje o osobách navrhovaných do vedoucích funkcí v IEP
7. Základní identifikace osoby navrhované do vedoucí funkce
v IEP
+------------------------------+--------------------------------+
| Jméno a příjmení | |
+------------------------------+--------------------------------+
| Datum narození | |
+------------------------------+--------------------------------+
| Adresa místa trvalého pobytu | |
+------------------------------+--------------------------------+
| Státní občanství | |
+------------------------------+--------------------------------+
| Navrhovaná funkce v IEP | |
+------------------------------+--------------------------------+
Datum a místo: Podpis:
Kontaktní osoba
Příjmení a jména:
Adresa:
Telefon, fax, e-mail:
Zaměstnavatel kontaktní osoby:
------------------------------------------------------------------