Příloha 1
Vzor
Prohlášení
Prohlašuji, že okresní hygienik ani ošetřující lékař nenařídil
dítěti ..................... bytem ..................... ani
jeho rodičům nebo jiným osobám, které s ním žijí ve společné
domácnosti ................... bytem ......................
karanténní opatření (karanténu, zvýšený zdravotnický dozor nebo
lékařský dohled) a že mi též není známo, že v posledním týdnu
přišlo toto dítě, jeho rodiče nebo jiné osoby, které s ním
žijí ve společné domácnosti, do styku s osobami, které onemocněly
přenosnou nemocí.
Jsem si vědom(a) právních následků, které by mě postihly, kdyby
toto mé prohlášení bylo nepravdivé, zejména jsem si vědom(a) toho,
že bych se v takovém případě dopustil(a) přestupku podle § 6 zákona
č. 60/1961 Sb., o úkolech národních výborů při zajišťování
socialistického pořádku, pokud by nešlo o trestný čin.
V ..................... dne .................
............................
............................
čitelný podpis a adresa
------------------------------------------------------------------