Příloha
Vzor protokolu
+------------------------------------------------+
PROTOKOL O ZPRACOVÁNÍ ÚDAJŮ | Číslo protokolu |
NEZBYTNÝCH PRO VYDÁNÍ PRŮKAZU | |
O POVOLENÍ K POBYTU OBSAHUJÍCÍHO +------------------------------------------------+
NOSIČ DAT S BIOMETRICKÝMI ÚDAJI | Označení pracoviště |
| |
+---------------------------------------------------+ | |
| Číslo jednací | | |
+---------------------------------------------------+ +------------------------------------------------+
+-----------------+ +------------------------------------------------+
| Platnost | | Jméno, popřípadě jména, příjmení a funkce |
| průkazu o | | osoby odpovědné za zpracování protokolu |
| povolení k | | |
| pobytu do | | |
| | | |
+-----------------+ +------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------+
Příjmení | |
+--------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------+
Jméno, ostatní jména | |
+--------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------+
Rodné příjmení | |
+--------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------+
Dřívější příjmení | |
+--------------------------------------------------------------------+
+----------------+
Státní příslušnost | |
+----------------+
+----------------+ +--------------+ +--------+
Datum narození | | Rodné číslo | | Pohlaví | |
+----------------+ +--------------+ +--------+
+--------------------------------------------------------------------+
Místo a stát narození | |
+--------------------------------------------------------------------+
Adresa místa hlášeného pobytu na území
+--------------------------------------------------------------------+
Obec | |
+--------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------+ +--------+
Část obce | | č. p. (ev.) | |
+----------------------------------------+ +--------+
+----------------------------------------+ +--------+
Okres | | PSČ | |
+----------------------------------------+ +--------+
+----------------------------------------+ +--------+
Ulice | | č. or. | |
+----------------------------------------+ +--------+
+--------------------------------------------------------------------+
Totožnost cizince ověřena podle | |
+--------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------+ +--------+
Druh povolení k pobytu | | Účel pobytu | |
+----------------------------------------+ +--------+
+--------------------------------------------------------------------+
Poznámka | |
+--------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------+
Omezení svéprávnosti | |
| |
+--------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------+
Právní titul zpracování protokolu | |
+--------------------------------------------------------------------+
Kontrolní tisk zobrazení obličeje
+-----------------------------------+
| |
| |
| | Podpis určený k digitalizaci
| | +------------------------------+
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+-----------------------------------+ +------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Údaje o zastoupení cizince |
| fyzickou osobou *), která je v souvislosti s pořizováním biometrických údajů cizince pro vydání |
| průkazu o povolení k pobytu oprávněna k jeho zastoupení pro účely ověření přesnosti a úplnosti |
| údajů zpracovaných v protokolu, provedení vizuální kontroly kontrolního tisku pořízeného zobrazení |
| obličeje a digitálního zpracování podpisu cizince a přijetí poučení o dalším zpracovávání údajů |
| uvedených v tomto protokolu a pořízených v souvislosti s účelem jeho zpracování. |
| -------------------------- |
| *) Pokud je cizinec zastoupen právnickou osobou, uvede se název této právnické osoby a dále |
| identifikační údaje fyzické osoby za ni jednající. |
| |
| Zastupující právnická osoba |
| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| |
| Jméno, popřípadě jména, a příjmení zástupce |
| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +--------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| |
| Datum narození zástupce Zastoupení vzniklo na základě Totožnost zástupce ověřena podle |
| +-----------------------+ +----------------------------------+ +-----------------------------------+ |
| | | | | | | |
| +-----------------------+ +----------------------------------+ +-----------------------------------+ |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Úřední záznamy
+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Záznamy vyplývající z § 4 a 5 vyhlášky: |
| |
| |
| Další úřední záznamy: |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------+
| PROHLÁŠENÍ CIZINCE |
+----------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Prohlašuji a svým podpisem stvrzuji, že jsem ověřil(a) správnost a úplnost zpracování údajů v tomto |
| protokolu a po provedení vizuální kontroly souhlasím s výsledkem digitálního zpracování svého |
| podpisu a pořízeného zobrazení svého obličeje. |
| Současně prohlašuji a svým podpisem stvrzuji, že jsem byl(a) v potřebném rozsahu a srozumitelně |
| poučen(a) o účelu a podmínkách zpracovávání mých osobních údajů uvedených v tomto protokolu, včetně |
| údajů biometrických, |
| a) stanovených *) zákonem č. 325/1999 Sb., o azylu a o změně zákona č. 283/1991 Sb., o Policii České |
| republiky, ve znění pozdějších předpisů, (zákon o azylu), ve znění pozdějších předpisů, a to |
| včetně jejich vedení v informačních systémech podle tohoto zákona, |
| b) stanovených *) zákonem č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území České republiky a o změně |
| některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a to včetně jejich vedení v informačních |
| systémech podle tohoto zákona, |
| a o jejich zpracování v průkazu o povolení k pobytu, pro kterýžto účel budou rovněž poskytnuty |
| výrobci tohoto průkazu. Rovněž jsem si vědom, že údaje vedené v těchto informačních systémech jsou |
| vedeny po dobu platnosti průkazu o povolení k pobytu, pro účely jehož vydání byly zpracovány a |
| pořízeny, biometrické údaje pak ještě po dobu 60 dnů od skončení platnosti tohoto průkazu. |
| -------------------------- |
| *) Osoba odpovědná za zpracování protokolu vyznačí variantu prohlášení, která odpovídá druhu pobytu |
| cizince, jemuž je vydáván průkaz o povolení k pobytu. Nehodící se varianta [písmeno a) nebo |
| písmeno b)] se škrtne. |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------+ +------------------------------------------------+
| | | |
| | | |
+-----------------------------------------------+ +------------------------------------------------+
Datum a místo zpracování protokolu Podpis cizince, popřípadě jeho zástupce
Ověření protokolu cizincem, popřípadě jeho zástupcem
+-----------------------------------------------+ +------------------------------------------------+
| | | |
| | | |
+-----------------------------------------------+ +------------------------------------------------+
Datum Podpis cizince, popřípadě jeho zástupce
+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Razítko a podpis osoby odpovědné za zpracování protokolu
******************************************************************