1. Údaje týkající se žadatele
+-----------------------------------------------+
| 3. Otisk prezentačního razítka * |
| podacího místa |
| |
| |
+------------------------------------------++-----------------------------+| |
| 1. Podací místo * || 2. Reg. č. žádosti * || |
| || || |
| || || Datum |
+----------------------------------+-------++-----------------------------++-----------------------------------------------+
| Hospodářský rok ......./........ |
+----------------------------------+
Žadatel
+----------------------------------++-----------------------------++-------------------------------------------------------+
| 4. Datum narození || 5. Identifikační číslo || 5. Daňové identifikační číslo |
| || || |
+----------------------------------++-----------------------------++-------------------------------------------------------+
+-----------------------++-----------------------------++-----------------------------++-----------------------------------+
| 7. Titul před jménem || 8. Příjmení žadatele ** || 9. Jméno žadatele || 10. Titul za jménem |
| || || || |
+-----------------------++-----------------------------++-----------------------------++-----------------------------------+
+-----------------------++-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 11. Kód žadatele || 12. Obchodní firma nebo název |
| || |
+-----------------------++-------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-----------------------++-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 13. Kraj || 14. Statutární orgán |
| || |
+-----------------------++-------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------++------------------------------++---------------------------------------+
| 15. Ulice a číslo domu (popisné nebo evidenční, || 16. Obec, část obce || 17. Okres, kraj |
| popřípadě též orientační číslo a název ulice || || |
+-------------------------------------------------++------------------------------++---------------------------------------+
+-----------------------++-----------------------------------------------------+
| 18. PSČ || 19. UTO (předvolba), telefon, fax |
| || |
+-----------------------++-----------------------------------------------------+
+-----------------------++-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 20. Plátce DPH *** || 21. Název místně příslušného správce daně pro daň z příjmu (Finanční úřad) |
| +-----+----+ || |
| | Ano | Ne | || |
| +-----+----+ || |
+-----------------------++-------------------------------------------------------------------------------------------------+
Adresa pro doručování
+----------------------------------------------------------------------++--------------------------------------------------+
| 22. Jméno a příjmení fyzické osoby nebo obchodní firma nebo název || 23. Statutární orgán |
| || |
+----------------------------------------------------------------------++--------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------++-----------------------------++----------------------------------------+
| 24. Ulice a číslo domu (popisné nebo evidenční, || 25. Obec, část obce || 26. Okres, kraj |
| popřípadě též orientační číslo a název ulice) || || |
+-------------------------------------------------++-----------------------------++----------------------------------------+
+-----------------------++-----------------------------------------------------+
| 27. PSČ || 28. UTO, telefon, fax |
| || |
+-----------------------++-----------------------------------------------------+
Místo podnikání, předmět činnosti nebo předmět podnikání
+-------------------------------------------------++------------------------++---------------------------------------------+
| 29. Ulice a číslo domu (popisné nebo evidenční, || 30. Obec, okres, kraj || 31. Předmět činnosti nebo předmět podnikání |
| popřípadě též orientační číslo a název || || |
+-------------------------------------------------++------------------------++---------------------------------------------+
Bankovní spojení
+---------------------------++--------------------------++-------------------------++--------------------------------------+
| 32. Název banky || 33. Číslo účtu || 34. Kód banky || 35. Variabilní symbol |
| || || || |
+---------------------------++--------------------------++-------------------------++--------------------------------------+
Počet příloh k žádosti
+---------------------------+ +----------------------------------------------+
| 36. Počet příloh | | 40. Otisk razítka žadatele nebo vypsaná |
| | | obchodní firma nebo název |
+---------------------------+ | |
| |
| |
+---------------------------+-----------------------+-----------------------+ |
| 37. Místo podání žádosti | 38. Dne | 39. Podpis | |
| | | | |
+---------------------------+-----------------------+-----------------------+----------------------------------------------+
Výsledek projednání
+---------------------------+-----------------------+-----------------------+----------------------------------------------+
| 41. Vyřizuje * | 42. Projednáno dne * | 43. Rozhodnuto * | 44. Podpis * |
| | | | |
+---------------------------+-----------------------+-----------------------+----------------------------------------------+
Vysvětlivky:
* žadatel nevyplňuje,
** v případě, že je více spoluvlastníků, uveďte další spoluvlastníky v příloze,
*** nehodící se škrtněte.