Příloha č. 8
Vzor Formuláře pro hlášení kontaktních údajů
Obrázek - Znak
+------------------------------------------------------------------------------------+
| ZKB - Formulář pro hlášení kontaktních údajů |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| +-----+ +--------------------------------------+
| Datum: | | Typ hlášení: | prvotní hlášení |
| +-----+ +--------------------------------------+
| | hlášení změn |
| +--------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| A: Údaje o orgánu a osobě uvedené v § 3 zákona |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| Název fyzické nebo právnické osoby *): |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------+-----------------------------------------------------------+
| Typ orgánu a osoby *): | Provozovatel KII/PZS/VIS |
+------------------------+-----------------------------------------------------------+
| | Poskytovatel digitálních služeb |
| +-----------------------------------------------------------+
| | Správce KII/PZS/VIS |
+------------------------+-----------------------------------------------------------+
| Adresa sídla *): |
+--------------------------------------------------+---------------------------------+
| Identifikační číslo orgánu nebo osoby (IČ) *): | |
+--------------------------------------------------+---------------------------------+
| **) K hlášení přiložte kopii dokumentu, kterým jste byli ze strany správce systému |
| informováni o tom, že se stáváte provozovatelem dle § 3 zákona č. 181/2014 Sb. |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| B: Identifikace informačního nebo komunikačního systému |
+----------------------------+-------------------------------------------------------+
| Název správce systému **): | |
+----------------------------+-------------------------------------------------------+
| Název systému *): | |
+----------------------------+-------------------------------------------------------+
| Typ systému *): | Kritická informační infrastruktura (KII) |
+----------------------------+-------------------------------------------------------+
| | Informační systém základní služby |
| +-------------------------------------------------------+
| | Významný informační systém (VIS) |
+----------------------------+-------------------------------------------------------+
| Informace týkající se zajišťovaných služeb a prostředků: |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------+----------------+----------------+
| Je systém dostupný prostřednictvím internetu? | ano | ne |
+----------------------------+---------------------+----------------+----------------+
| Rozsah veřejných IP adres: | |
+----------------------------+-------------------------------------------------------+
| | |
| +-------------------------------------------------------+
| | |
| +-------------------------------------------------------+
| | |
| +-------------------------------------------------------+
| | |
| +-------------------------------------------------------+
| | |
+----------------------------+-------------------------------------------------------+
| Používaná doménová jména: | |
+----------------------------+-------------------------------------------------------+
| | |
| +-------------------------------------------------------+
| | |
| +-------------------------------------------------------+
| | |
| +-------------------------------------------------------+
| | |
| +-------------------------------------------------------+
| | |
+----------------------------+-------------------------------------------------------+
| Typ provozované činnosti: **) |
| |
| +---+ +---+ |
| | | správa/provoz | | bezpečnostní dohled | |
| +---+ +---+ +--------------------------------+ |
| | | vývoj | | ostatní | | |
| +---+ +---+ | | |
| | | systémový integrátor | | |
| +---+ +--------------------------------+ |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| C: Údaje o fyzické osobě, která je orgánem nebo osobou uvedenou v § 3 zákona |
| oprávněna jednat ve věcech upravených zákonem |
+-------------------+------------------+---------------------+-------------+---------+
| jméno, příjmení, | telefon - pevná | mobilní telefon *): | e-mail *): | role: |
| vč. titulu *): | linka *): | | | |
+-------------------+------------------+---------------------+-------------+---------+
| | | | | |
+-------------------+------------------+---------------------+-------------+---------+
| | | | | |
+-------------------+------------------+---------------------+-------------+---------+
| | | | | |
+-------------------+------------------+---------------------+-------------+---------+
| | | | | |
+-------------------+------------------+---------------------+-------------+---------+
| | | | | |
+-------------------+------------------+---------------------+-------------+---------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| D: Významné sítě ***) |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| Subjekt zajišťující síť elektronických komunikací pro KII: |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------+
| UPOZORNĚNÍ: |
| |
| Aktuální verze vzoru Formuláře pro hlášení kontaktních údajů naleznete na |
| internetových stránkách Úřadu. |
| |
| Vyplněný formulář prosím uložte do PDF a odešlete jej do datové schránky NÚKIB, |
| příp. opatřený elektronickým podpisem jej zašlete na e-mail nckb@nukib.cz. |
| NEPOSÍLEJTE PROSÍM NASKENOVANÉ DOKUMENTY. |
| |
+------------------------------------------------------------------------------------+
nehodící přeškrtnout
*) Povinná pole
**) Týká se pouze provozovatele
***) Vyplní pouze KII
******************************************************************