VI.
Vlastní přezkum Ústavního soudu
38. Zmocnění Ministerstva zdravotnictví k vydání úhradové vyhlášky, kterou se stanoví hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení, vyplývá z ustanovení § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění, které zní: "Nestanoví-li tento zákon jinak, hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení se vždy na následující kalendářní rok dohodnou v dohodovacím řízení zástupců Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky a ostatních zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních poskytovatelů. Svolavatelem dohodovacího řízení je Ministerstvo zdravotnictví. Dojde-li k dohodě, posoudí její obsah Ministerstvo zdravotnictví z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem. Je-li dohoda v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, vydá ji Ministerstvo zdravotnictví jako vyhlášku. Nedojde-li v dohodovacím řízení k dohodě do 30. 6. příslušného kalendářního roku nebo shledá-li Ministerstvo zdravotnictví, že tato dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, stanoví hodnotu bodu, výši úhrad hrazených služeb, výši záloh na úhradu hrazených služeb a regulační omezení na následující kalendářní rok Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou v termínu do 31. října kalendářního roku. Vyhláška podle věty čtvrté a páté se použije, pokud se poskytovatel a zdravotní pojišťovna za podmínky dodržení zdravotně pojistného plánu zdravotní pojišťovny nedohodnou o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezeních jinak."
39. Ústavní soud konstatuje, což ostatně navrhovatelé ani vedlejší účastník řízení nijak nezpochybňují, že předmětná úhradová vyhláška č. 273/2015 Sb. byla vydána na základě ustanovení § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění a státním orgánem k tomu oprávněným.
40. Navrhovatelé a obdobně i vedlejší účastník řízení nicméně svou argumentaci ohledně protiústavnosti napadených ustanovení úhradové vyhlášky zakládají na tvrzení, že Ministerstvo zdravotnictví překročilo své kompetence ve smyslu čl. 79 odst. 3 Ústavy, neboť napadené ustanovení úhradové vyhlášky se nachází mimo meze zákonného zmocnění zakotveného v citovaném ustanovení § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění.
41. Ústavní soud se s tímto názorem ztotožňuje, a to z následujících důvodů.
42. Ústavní soud se předně ztotožňuje s argumentem navrhovatelů i vedlejšího účastníka řízení, že napadenými ustanoveními předvídaná regulace úhrad skrze úhradovou vyhlášku i pro zvláštní ambulantní péči poskytovanou podle ustanovení § 22 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění, tj. pro ošetřovatelskou péči poskytovanou pojištěncům umístěným v zařízeních pobytových sociálních služeb, se nachází mimo meze citovaného zákonného zmocnění zakotveného v ustanovení § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Uvedené ustanovení je totiž třeba nahlížet a vykládat v kontextu celého zákona o veřejném zdravotním pojištění, který mimo jiné reflektuje i specifické postavení zařízení pobytových sociálních služeb, pokud poskytují zdravotní služby, na což ostatně poukazují nejen navrhovatelé, ale i Ministerstvo zdravotnictví.
43. Postavení poskytovatelů sociálních služeb obecně upravuje (s účinností od 1. 1. 2007) citovaný zákon o sociálních službách, který též stanoví, že v případě zařízení sociálních služeb poskytujících pobytové služby (dle § 34 odst. 1 zákona o sociálních službách se jedná např. o týdenní stacionáře, domovy pro osoby se zdravotním postižením, domovy pro seniory nebo domovy se zvláštním režimem) jsou klientům vedle sociálních služeb poskytovány též zdravotní služby, které jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění (§ 36 zákona o sociálních službách). Za účelem naplnění této povinnosti poskytovatelů pobytových sociálních služeb zajistit zdravotní péči svým klientům došlo v souvislosti s přijetím zákona o sociálních službách k novelizaci (zákonem č. 109/2006 Sb., s účinností od 1. 1. 2007) souvisejících právních předpisů, a to jednak tehdy platného zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, jednak zákona o veřejném zdravotním pojištění. Prvně citovaný zákon byl sice (s účinností od 1. 4. 2012) nahrazen citovaným zákonem o zdravotních službách, nicméně na postavení zařízení pobytových sociálních služeb jako poskytovatelů zdravotních služeb tato změna neměla zásadní vliv, neboť zákon o zdravotních službách pouze zpřesňuje práva a povinnosti zařízení pobytových sociálních služeb při poskytování zdravotní péče.
44. Zákon o veřejném zdravotním pojištění byl uvedenou novelizací dotčen konkrétně tím, že za stávající ustanovení § 17 bylo vloženo nové ustanovení § 17a (následně v souvislosti s přijetím citovaného zákona o zdravotních službách doznalo terminologických změn), které (s účinností od 1. 4. 2012) zní: "Za účelem zajištění věcného plnění při poskytování ošetřovatelské péče pojištěncům umístěným v zařízeních sociálních služeb poskytujících pobytové sociální služby uzavírají Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky a ostatní zdravotní pojišťovny zřízené podle zvláštního zákona 28) zvláštní smlouvy s poskytovateli sociálních služeb. Příslušná zdravotní pojišťovna zvláštní smlouvu uzavře, pokud o to poskytovatel sociálních služeb požádá a současně prokáže, že ošetřovatelská péče bude poskytována zdravotnickými pracovníky poskytovatele sociálních služeb, kteří jsou způsobilí k výkonu zdravotnického povolání podle zvláštních právních předpisů 28a)." Současně bylo novelizováno i ustanovení § 22 zákona o veřejném zdravotním pojištění, které vymezuje druhy "zvláštní ambulantní péče" jakožto služby hrazené z veřejného zdravotního pojištění, přičemž podle písmene e) citovaného ustanovení se za ni považuje rovněž "ošetřovatelská péče poskytovaná na základě ordinace ošetřujícího lékaře pojištěncům umístěným v zařízeních pobytových sociálních služeb odborně způsobilými zaměstnanci těchto zařízení, pokud k tomu poskytovatelé pobytových sociálních služeb uzavřou zvláštní smlouvu s příslušnou zdravotní pojišťovnou podle § 17a".
45. Z výše rekapitulované právní úpravy, regulující postavení zařízení pobytových sociálních služeb jako poskytovatelů zdravotních služeb, tedy mimo jiné vyplývá, že: a) klientům zařízení pobytových sociálních služeb je poskytována ošetřovatelská a rehabilitační péče prostřednictvím zaměstnanců těchto zařízení, kteří mají odbornou způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (§ 36 zákona o sociálních službách); b) ošetřovatelská péče se poskytuje formou zvláštní ambulantní péče [§ 22 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění] na základě ordinace ošetřujícího lékaře, přičemž se jedná o péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění.
46. Za zcela zásadní pak Ústavní soud považuje skutečnost, že specifické postavení zařízení pobytových sociálních služeb jako poskytovatelů zdravotních služeb nachází odraz i ve specifické úpravě způsobu úhrady zdravotních služeb jimi poskytovaných, když za účelem zajištění věcného plnění při poskytování ošetřovatelské péče zařízení pobytových sociálních služeb uzavírají se zdravotní pojišťovnou tzv. zvláštní smlouvy ve smyslu ustanovení § 17a zákona o veřejném zdravotním pojištění, v nichž mj. sjednávají též podmínky úhrady. Dle ustanovení § 17a zákona o veřejném zdravotním pojištění je příslušná zdravotní pojišťovna tuto zvláštní smlouvu povinna uzavřít, pokud o to poskytovatel sociálních služeb požádá a prokáže, že ošetřovatelská péče bude poskytována zdravotnickými pracovníky poskytovatele sociálních služeb, kteří jsou způsobilí k výkonu zdravotnického povolání. Na tuto skutečnost poukazuje i Ministerstvo zdravotnictví ve svém vyjádření ("Aby mohly být zdravotní služby odbornosti 913 hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, musí i nadále, i po zahrnutí této odbornosti do úhradové vyhlášky, být uzavřena zvláštní smlouva. Bez uzavření zvláštní smlouvy proto i nadále není úhrada těchto zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění možná").
47. Z uvedeného dle Ústavního soudu zřetelně vyplývá, že odlišné postavení poskytovatelů zdravotních služeb a poskytovatelů sociálních služeb, byť tito (konkrétně zařízení pobytových sociálních služeb ve smyslu ustanovení § 34 a 36 zákona o sociálních službách) mohou poskytovat i zdravotní služby formou zvláštní ambulantní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění [ve smyslu ustanovení § 22 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění], nachází v zákoně o veřejném zdravotním pojištění odraz zejména v odlišné právní úpravě regulující konkrétní podmínky úhrady takto poskytovaných zdravotních služeb v rámci systému založeného na tzv. výkonovém způsobu úhrady (upraveného vyhláškou č. 134/1998 Sb.). Určitým východiskem je v tomto směru již ustanovení § 11 odst. 1 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění, které zajišťuje právo pojištěnce na výběr poskytovatele zdravotních služeb na území České republiky a zavádí legislativní zkratku "poskytovatel", přičemž tento pojem je dále definován v ustanovení § 2 odst. 1 zákona o zdravotních službách jako "fyzická nebo právnická osoba, která má oprávnění k poskytování zdravotních služeb podle tohoto zákona", přičemž poskytovat může pouze zdravotní služby uvedené v oprávnění k poskytování zdravotních služeb (§ 11 odst. 1 tohoto zákona). Oproti tomu bez získání oprávnění k poskytování zdravotních služeb je možné poskytovat zdravotní služby v zařízeních sociálních služeb podle zákona o zdravotních službách [§ 11 odst. 2 písm. b) posledně citovaného zákona], přičemž postačuje splnění oznamovací povinnosti příslušnému krajskému úřadu (odstavec 8 citovaného ustanovení).
48. Ve vztahu k poskytovatelům zdravotních služeb otázku financování reguluje ustanovení § 17 zákona o veřejném zdravotním pojištění, jež předpokládá uzavírání "smluv o poskytování a úhradě hrazených služeb" mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotních služeb (odstavec 1), ty se však musí řídit tzv. rámcovou smlouvou, která "je výsledkem dohodovacího řízení mezi zástupci svazů zdravotních pojišťoven a zástupci příslušných skupinových smluvních poskytovatelů zastupovaných svými zájmovými sdruženími" (odstavec 2); dohoda vzešlá na základě dohodovacího řízení je pak předvídána i za účelem stanovení hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení vždy na následující kalendářní rok (odstavec 5), přičemž v obou případech, kdy nedojde k dané dohodě ve stanovené lhůtě, anebo po posouzení jejího obsahu dospěje Ministerstvo zdravotnictví k názoru, že "tato dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem", je Ministerstvo zdravotnictví oprávněno "učinit rozhodnutí" (odstavec 2), resp. "stanovit hodnotu bodu, výši úhrad hrazených služeb, výši záloh na úhradu hrazených služeb a regulační omezení na následující kalendářní rok vyhláškou" (odstavec 5).
49. Jak již bylo nicméně zdůrazněno výše, ve vztahu k zařízením pobytových sociálních služeb poskytujícím zdravotní služby je otázka jejich úhrady výslovně regulována specificky toliko v ustanovení § 17a zákona o veřejném zdravotním pojištění, a to ve formě uzavírání tzv. zvláštních smluv, na které výslovně odkazuje i ustanovení § 22 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění a v konečném důsledku nepřímo (odkazem na toto ustanovení) i napadená ustanovení úhradové vyhlášky. Tyto tzv. zvláštní smlouvy přitom nelze v žádném případě ztotožňovat se smlouvami ve smyslu ustanovení § 17 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, přičemž zákon o veřejném zdravotním pojištění nijak blíže neupravuje jejich obsah, náležitosti a koneckonců ani způsob stanovení hodnoty bodu atp., jak činí právě ve vztahu ke smlouvám dle ustanovení § 17 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, pouze zakotvuje kontraktační povinnost dotčených subjektů.
50. Ústavní soud se tak ztotožňuje s názorem navrhovatelů i vedlejšího účastníka řízení, že pro posouzení nyní projednávané věci je zásadní otázkou, zda je Ministerstvo zdravotnictví oprávněno úhradovou vyhláškou stanovit hodnotu bodu i zařízením pobytových sociálních služeb, jak činí skrze napadená ustanovení úhradové vyhlášky, přičemž dospěl k závěru, že předmětné zákonné zmocnění, tj. ustanovení § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění, jednoznačnou odpověď na tuto otázku neposkytuje. Aniž by se tedy Ústavní soud přikláněl k výkladu zastávanému navrhovateli, anebo výkladu zastávanému Ministerstvem zdravotnictví, nazíráno "pouze" prizmatem výše rekapitulovaných závěrů judikatury Ústavního soudu k nezbytným požadavkům na obsahové náležitosti zákonného zmocnění k vydání prováděcího předpisu ve smyslu čl. 79 odst. 3 Ústavy, nelze dle Ústavního soudu předmětné ustanovení § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění považovat za jasné, srozumitelné a pro dotčené subjekty předvídatelné zmocnění opravňující Ministerstvo zdravotnictví úhradovou vyhláškou regulovat rovněž úhradu zdravotních služeb poskytovaných zařízeními pobytových sociálních služeb [ve smyslu ustanovení § 22 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění]. Jakkoliv se Ústavnímu soudu jeví do značné míry racionální důvody, jimiž Ministerstvo zdravotnictví odůvodňuje svůj postup, nemůže tak činit mimo meze zákonného zmocnění, a tedy v rozporu s čl. 79 odst. 3 Ústavy, omezující příslušné orgány veřejné moci v rámci normotvorné pravomoci před nežádoucí (v rozporu s čl. 2 odst. 1 Ústavy) ingerencí do oblasti moci zákonodárné.
51. Odkaz Ministerstva zdravotnictví na "precedenční závěry" z citovaného rozsudku Nejvyššího soudu sp. zn. 23 Cdo 1988/2014 tak paradoxně ve skutečnosti jen dokládá potřebu praxe vyjasnit a odstranit některé pochybnosti ohledně otázky způsobu regulace úhrad za zdravotní služby poskytované zařízeními pobytových sociálních služeb, nelze jej však považovat za potvrzení názoru Ministerstva zdravotnictví ohledně existence zákonného zmocnění ("analogickým využitím nejbližšího ustanovení úhradové vyhlášky vztahujícího se na poskytovatele zdravotních služeb"), opravňujícího je ve smyslu čl. 79 odst. 3 Ústavy k přijetí (rozšíření) regulace skrze úhradovou vyhlášku i na tuto otázku.
52. Souhrnně řečeno, pokud se dle Ministerstva zdravotnictví v rámci úhrad za zdravotní služby poskytované zařízeními pobytových sociálních služeb vyskytují takové "problémy v praxi", jež lze řešit pouze cestou regulace skrze úhradovou vyhlášku, k jejímuž vydání by mělo být zmocněno, musí tak nezbytně za tímto účelem především iniciovat změnu zákona o veřejném zdravotním pojištění, k čemuž mělo ostatně od 1. 1. 2007 (účinnost vyhlášky č. 620/2006 Sb., nově zahrnující odbornost 913 do seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami) mnoho příležitostí i dostatek časového prostoru. Stávající situace totiž ve výsledku znamená, že zákon o veřejném zdravotním pojištění na straně jedné sice výslovně předpokládá specifický režim uzavírání zvláštních smluv zařízeními pobytových sociálních služeb se zdravotními pojišťovnami (§ 17a), a to mimo rámec mechanismu uzavírání smluv zakotveného v ustanovení § 17 stejného zákona, nicméně na straně druhé napadená část ustanovení § 4 odst. 2 vyhlášky č. 273/2015 Sb. tato zařízení "vtahuje" do stejného režimu, jako je tomu u poskytovatelů zdravotních služeb; to ovšem bez jakékoliv výslovné zákonné opory.
53. Z výše citovaného ustanovení § 17 zákona o veřejném zdravotním pojištění totiž vyplývá, že zákonodárce v rámci nastaveného systému tzv. výkonového způsobu úhrady pro konkrétní způsob stanovení hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení upřednostnil před autoritativním rozhodnutím (regulací) Ministerstva zdravotnictví vzájemnou dohodu mezi zdravotními pojišťovnami a zástupci smluvních poskytovatelů, která má být výsledkem dohodovacího řízení. Účelem dohodovacího řízení je tak dosáhnout společným postupem dohody na obsahu rámcových smluv a na stanovení hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení a jedná se o obligatorní součást (náležitost) procesu stanovení hodnoty bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení v rámci úhrad za poskytování zdravotních služeb ze strany smluvních poskytovatelů. Jeho náležitosti a podmínky (včetně vymezení okruhu zúčastněných subjektů) pak konkretizuje citované ustanovení § 17 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Jak zdůraznil i Ústavní soud, "ústřední zásadu uvedeného zmocnění je třeba spatřovat v zákonodárcem zakotvené prioritě dohody, která má být výsledkem dohodovacího řízení. S ohledem na tento preferovaný účel je nutno vykládat i další podmínky a náležitosti dohodovacího řízení, resp. interpretovat samotnou zmocňovací normu" (srov. citovaný nález sp. zn. Pl. ÚS 6/07). Systematickým výkladem ustanovení § 17 a 17a zákona o veřejném zdravotním pojištění, popř. § 22 písm. e) citovaného zákona, který na § 17a výslovně navazuje, lze dospět k závěru, že § 17 neodkazuje ministerstvo k úpravě plateb za poskytnuté zdravotní služby v závislosti na výsledku dohodovacího řízení dle § 17, nýbrž podle zvláštní smlouvy uzavřené postupem podle § 17a.
54. Při hodnocení postupu Ministerstva zdravotnictví při vydání napadených ustanovení úhradové vyhlášky v rozporu s čl. 79 odst. 3 Ústavy a se zákonným zmocněním obsaženým v ustanovení § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění proto Ústavní soud nemůže přehlédnout, že Ministerstvo zdravotnictví skrze napadená ustanovení úhradové vyhlášky přistoupilo k regulaci úhrad i za zdravotní služby poskytované zařízeními pobytových sociálních služeb [ve smyslu ustanovení § 22 písm. e) zákona o veřejném zdravotním pojištění]. Ministerstvo zdravotnictví tak nicméně učinilo, aniž by zástupce poskytovatelů sociálních služeb měl vůbec možnost se uvedeného dohodovacího řízení zúčastnit, což se podává jak ze "Závěrečného protokolu dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2016" ze dne 19. 8. 2015 (příloha návrhu), tak i z citovaného stanoviska pracovní komise Legislativní rady vlády. V souzené věci se však tato námitka nemohla uplatnit, protože na předmětná zařízení se dohodovací řízení, jak je uvedeno shora, podle ustanovení § 17 citovaného zákona nevztahovalo, takže i kdyby byla jeho účastníky, nemohlo by to sanovat neústavní a nezákonný postup vztažení působnosti napadené vyhlášky na ně.
55. Poslední skupina námitek navrhovatelů i vedlejšího účastníka řízení se týkala postupu Ministerstva zdravotnictví v rámci procesu přijímání napadených ustanovení úhradové vyhlášky. Konkrétně bylo namítáno, že Ministerstvo zdravotnictví výše rekapitulovaným postupem nerespektovalo citované stanovisko (připomínku) pracovní komise Legislativní rady vlády, a porušilo tak čl. 16 odst. 10 legislativních pravidel vlády. Přestože se Ústavní soud s tímto závěrem ztotožňuje, nelze již přisvědčit názoru (zastávanému navrhovateli), že tímto postupem rovněž došlo k porušení čl. 1 odst. 1 Ústavy a z něho judikatorně odvozených principů týkajících se normotvorby, konkrétně zákazu svévole a zásady předvídatelnosti práva.
56. Problematickým aspektem uvedené argumentace navrhovatelů je skutečnost, že referenčním kritériem (měřítkem) kontroly ústavnosti přijetí podzákonného právního předpisu činí samotná legislativní pravidla vlády, jejichž porušení by tak ve svém důsledku a samo o sobě představovalo derogační důvod vedoucí ke zrušení takto přijatého právního předpisu. Interní normativní instrukce ovšem referenčním kritériem ústavnosti a zákonnosti právního předpisu být nemohou. Jak k tomu ostatně již dříve konstatoval Ústavní soud v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 7/03 ze dne 18. 8. 2004 (N 113/34 SbNU 165; 512/2004 Sb.), "[p]orušení ... legislativních pravidel ... bez dalšího, tj. bez porušení Ústavou a zákonem stanovené kompetence, příp. bez porušení ústavně předepsaného způsobu přijetí a vydání jiného právního předpisu (např. absencí jejího publikování stanoveným způsobem ve Sbírce zákonů), derogační důvod podle § 68 odst. 2 zákona č. 182/1993 Sb., ve znění pozdějších předpisů, pro nedodržení ústavně předepsaného způsobu přijetí zákona nebo jiného právního předpisu nezakládá". Výše rekapitulované okolnosti přijímání nyní napadených ustanovení úhradové vyhlášky však za natolik závažné porušení zakládající dokonce rozpor s ústavním principem právního státu podle čl. 1 odst. 1 Ústavy Ústavní soud neshledal.