Příloha č. 4
Vzor žádosti o vydání služebního pasu se strojově čitelnými údaji a s nosičem dat s biometrickými údaji
ŽÁDOST O VYDÁNÍ SLUŽEBNÍHO PASU +--------------------------+
SE STROJOVĚ ČITELNÝMI ÚDAJI | Číslo žádosti |
A S NOSIČEM DAT S BIOMETRICKÝMI | |
ÚDAJI +--------------------------+
+--------------------------+
| Vydal |
+---------------+ +----------------+ | |
| Č. j. | | Číslo pasu | | |
| | | | | |
+---------------+ +----------------+ +--------------------------+
+----------------+ +--------------------------+
| Platnost do | | Jméno, příjmení a funkce |
| | | oprávněné úřední osoby |
| | | |
| | | |
+----------------+ +--------------------------+
Příjmení +---------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------+
Jméno (jména) +---------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------+
Rodné příjmení +---------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------+
Státní občanství +---------------------------------------------+
| ČESKÁ REPUBLIKA |
+---------------------------------------------+
Datum +-----------+ Pohlaví +------+ Rodné +--------+
narození | | | | číslo | |
+-----------+ +------+ +--------+
Místo a okres +---------------------------------------------+
(stát) narození | |
+---------------------------------------------+
Adresa místa trvalého (posledního trvalého)
pobytu
+---------------------------------------------+
Obec | |
+---------------------------------------------+
+-------------------+ +---------+
Část obce | | č. p. (ev.) | |
+-------------------+ +---------+
+-------------------+ +---------+
Okres | | PSČ | |
+-------------------+ +---------+
+-------------------+ +---------+
Ulice | | č. or. | |
+-------------------+ +---------+
Vysílající +---------------------------------------------+
organizace | |
+---------------------------------------------+
Důvod vydání +---------------------------------------------+
služebního | |
pasu +---------------------------------------------+
+---------------------------------------------+
Hodnost | |
+---------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------+
| Totožnost ověřena podle |
+---------------------------------------------------------------+
| Údaje na žádosti ověřeny podle |
+---------------------------------------------------------------+
Datum přijetí žádosti Razítko a podpis
+-------------------+ +-----------------------------------------+
| | | |
| | | |
| | | |
+-------------------+ +-----------------------------------------+
+----------+
| |
| |
| | Podpis držitele
| | +--------------------------+
| | | |
| | | |
| | | |
+----------+ +--------------------------+
+---------------------------------------------------------------+
| Jméno (jména) a příjmení oprávněné osoby, která podává žádost |
| za občana, nebo zákonného zástupce, který dává souhlas |
| s vydáním služebního pasu pro nezletilého občana |
| +-----------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +-----------------------------------------------------------+ |
| Oprávnění k podání žádosti nebo |
| k vyjádření souhlasu ověřeno |
| podle Totožnost ověřena podle |
| +-----------------------------+ +-------------------------+ |
| | | | | |
| +-----------------------------+ +-------------------------+ |
| Podpis oprávněné osoby, |
| která podává žádost za |
| občana, nebo zákonného |
| zástupce, který dává |
| souhlas s vydáním |
| služebního pasu pro |
| Datum Razítko a podpis nezletilého občana |
| +--------+ +--------------------+ +-------------------------+ |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| +--------+ +--------------------+ +-------------------------+ |
| |
+---------------------------------------------------------------+
Odůvodnění žádosti, pokud občan, který je držitelem platného
služebního pasu, žádá o vydání dalšího služebního pasu
+---------------------------------------------------------------+
| |
| |
+---------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------+
| Úřední záznamy |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------+
Prohlašuji a svým podpisem stvrzuji, že všechny údaje v této
žádosti jsou přesné a že jsem byl(a) informován(a) 1), že
Ministerstvo zahraničních věcí zpracovává a spravuje na základě
zákona o cestovních dokladech výše uvedené osobní údaje, včetně
údajů biometrických, v informačním systému evidence
diplomatických a služebních pasů, a to po dobu stanovenou tímto
zákonem, přičemž biometrické údaje budou vedeny v informačním
systému evidence diplomatických a služebních pasů po dobu od data
jejich pořízení do uplynutí lhůty 60 dnů od předání uvedeného
služebního pasu jeho výrobcem Ministerstvu zahraničních věcí
pro účely zajištění jeho vydání (výroby), popřípadě pro uplatnění
reklamace zjištěných vad.
+--------------------------------------+ +----------------------+
| | | |
| | | |
+--------------------------------------+ +----------------------+
Datum a místo podání žádosti Podpis žadatele
Žadatel provedl kontrolu s výsledkem 2)
+-------------------------------------+ +---------+ +-----------+
| osobních údajů | | přesné | | nepřesné |
+-------------------------------------+ +---------+ +-----------+
+-------------------------------------+ +---------+ +-----------+
| funkčnosti nosiče dat | | funkční | | nefunkční |
+-------------------------------------+ +---------+ +-----------+
+-------------------------------------+ +---------+ +-----------+
| biometrických údajů v nosiči dat | | přesné | | nepřesné |
+-------------------------------------+ +---------+ +-----------+
+---------------+ +------------------------------+ +------------+
| | | | | |
+---------------+ +------------------------------+ +------------+
Datum převzetí Jméno, příjmení, funkce Totožnost
služebního a podpis oprávněné úřední osoby ověřena podle
pasu Otisk úředního razítka
Prohlašuji a svým podpisem stvrzuji, že jsem byl(a)
seznámen(a) se správnou manipulací
s převzatým služebním pasem.
............................................
Podpis držitele nebo jiné oprávněné osoby
1) § 9 zákona č. 101/2000 Sb.
2) Neodpovídající údaj přeškrtněte
******************************************************************