VZOR 1
Zvláštní seznam voličů
+-------+-------------+---------+--------------+------------+--------+----------+
| Poř. | Příjmení, | Rodné | Důvod zápisu | Adresa | Číslo | Poznámka |
| číslo | jméno | číslo | do zvláštního| trvalého | okrsku | |
| | | | seznamu | pobytu | | |
+-------+-------------+---------+--------------+------------+--------+----------+
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------