Příloha č. 5
Informovaný souhlas s poskytnutím poradenské služby ve školském poradenském zařízení
Zákonný zástupce/zletilý žák nebo student
(jméno a příjmení) ...................................
Požaduji poskytnutí poradenské služby na pracovišti
PPP/SPC pro:
Jméno
a příjmení: ...............................................................
Datum bydliště:
narození: ........................... ...........................
Důvod žádosti (stručně popište):
..............................................
Prohlašuji, že jsem byl/a předem srozumitelně a jednoznačně informován/a o:
a) všech podstatných náležitostech poskytované poradenské služby, zejména
o průběhu, rozsahu, délce, cílech a postupech poskytované poradenské služby,
b) prospěchu, který je možné očekávat, a o všech předvídatelných důsledcích,
které mohou vyplynout z poskytování poradenské služby,
c) svých právech a povinnostech spojených s poskytováním poradenských služeb,
včetně práva podat návrh na projednání podle § 16a odst. 5 školského zákona,
práva žádat o revizi podle § 16b školského zákona a práva podat podnět
České školní inspekci podle § 174 odst. 5 školského zákona.
Měl/a jsem možnost klást doplňující otázky, které byly poradenským pracovníkem
zodpovězeny:
a) ANO b) NE
V případě, že má být poradenská služba poskytnuta nezletilému dítěti, bylo
přiměřeně poučeno, dostalo možnost klást doplňující otázky s ohledem k věku
a rozumové vyspělosti.
Beru na vědomí, že doporučení školského poradenského zařízení bude rovněž
poskytnuto škole nebo školskému zařízení.
Poučení provedl/a,
podpis: ............................................................
Dne: Podpis zákonného zástupce/zletilého žáka
nebo studenta:
............... ..................
------------------------------------------------------------------