Příloha
ZÁZNAM
o převzetí/předání osoby
Tímto záznamem vyhotoveným dne .......... v .......... dokládají
................................................................
(funkce, hodnost, příjmení, iniciály)
na straně jedné, a .............................................
(funkce, hodnost, příjmení, iniciály)
na straně druhé, že v ..... hodin ..... minut první jmenovaný
předal a druhý jmenovaný převzal
státního příslušníka ...........................................
(stát původu)
Příjmení, jméno a jméno po otci: ...............................
Datum a místo narození: ........................................
Místo pobytu (adresa): .........................................
Pohlaví: ..........; Rodný jazyk/jazyky, které ovládá: .........
................................................................
Osobní doklad: .................................................
(druh dokladu, řada a číslo, vydávající orgán,
datum vydání, doba platnosti)
Nezletilé děti předávané spolu s
osobou: ........................................................
(celé jméno, datum narození)
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
Údaje o fyzickém stavu: ........................................
(latinský název choroby, upozornění na
případnou zvláštní lékařskou péči)
................................................................
................................................................
Následující hmotný majetek byl předán spolu s osobou (vozidla,
náklad, osobní majetek atd.):
................................................................
................................................................
................................................................
Prohlášení (informace) učiněná zástupci příslušných orgánů
smluvních stran během převzetí/předání osoby:
................................................................
(je třeba uvést přítomnost nebo absenci prohlášení, hodnost,
podpis, příjmení a iniciály)
................................................................
................................................................
................................................................
Prohlášení a stížnosti osoby:
................................................................
(je třeba uvést přítomnost nebo absenci prohlášení a stížnosti,
podpis, příjmení a iniciály předávané osoby)
................................................................
................................................................
................................................................
(podpis, příjmení a iniciály předávané osoby)
Tento záznam je sepsán ve dvojím vyhotovení v českém,
ukrajinském a anglickém jazyce.
Předávající: .................... Přijímající: .................
(funkce) (funkce)
................................. ..............................
................................. ..............................
................................. ..............................
(hodnost, podpis, příjmení (hodnost, podpis, příjmení
a iniciály) a iniciály)
******************************************************************