Příloha č. 4
Osvědčení o původu
(Vzor A přijatý v rámci Všeobecného systému preferencí UNCTAD)
------------------------------------------------------------------
1.Zboží dodávané vývozcem Všeobecný systém preferencí
(název firmy, její adresa,země) osvědčení o původu
---------------------------------
2.Zboží přejímané dovozcem (Sloučené prohlášení a osvědčení)
(název organizace,její adresa,
země)
Uplatněno v .... (země)
------------------------------------------------------------------
3.Dopravní prostředky a cena zboží 4.Pro potřebu oficiálních
(pokud jsou známy) institucí
------------------------------------------------------------------
5.Číslo 6.Značky 7.Počet a 8.Kriteria 9.Hmotnost 10.Číslo
položky a počet stav původu brutto datum
kusů kusů zboží nebo jiné faktury
popis údaje o
zboží množství
------------------------------------------------------------------
11.Potvrzení: 12.Prohlášení vývozce:
Na základě provedeného Níže podepsaný prohlašuje, že
šetření se tímto potvrzuje, uvedené údaje odpovídají
že prohlášení vývozce skutečnosti; že všechno zboží
odpovídá skutečnosti. pochází z ..........(země) a že
odpovídá požadavkům na původ,
jež jsou stanoveny u takového
zboží Všeobecným systémem
preferencí pro zboží vyvážené
do............(dovážející země).
Místo, datum, podpis Místo, datum a podpis osoby
a razítko úřadu vydávajícího mající podpisové právo.
potvrzení.
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------