Formulář N
Žádost o podporu na akci
dle části 2 D odst. I. písm. d) - obnova staveb k vodohospodářským melioracím pozemků za účelem oprav a údržby stávajících hlavních odvodňovacích zařízení, přílohy č. 11 zákonu č. 675/2004 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 2005
+---------------+-----------------------------------------------------------------------+
| Název akce | |
| | |
| | |
+---------------+-----------------------------------------------------------------------+
| Název kraje | |
| název okresu | |
| název k. ú., | |
| v němž se | |
| akce nachází | |
+---------------+-----------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Jméno a příjmení žadatele | |
| fyzické osoby | |
| | |
| Obchodní firma nebo název | |
| žadatele právnické osoby | |
| | |
| Název obce, města | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Adresa sídla žadatele | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Zodpovědná osoba/tel. čís. | |
+---------------------+----------+----------+---------------------+---------------------+
| IČ | | DIČ | |
| (bylo-li přiděleno) | | (bylo-li přiděleno) | |
+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+
Přílohy žádosti:
- čestné prohlášení (dle formuláře H v části 3),
- návrh technického řešení (technická zpráva dle formuláře O v části 3),
- zdůvodnění naléhavosti a priority navrhované akce,
- kalkulace nákladů na akci,
- kolaudační rozhodnutí vztahující se k hlavnímu odvodňovacímu zařízení, které je předmětem žádosti o podporu, případně jiný doklad o existenci hlavního odvodňovacího zařízení,
- situace skutečného provedení hlavního odvodňovacího zařízení,
- doklad o vlastnictví, nájmu nebo jiném právním vztahu k pozemkům, na nichž je hlavní odvodňovací zařízení, doložený výpisem z katastru nemovitostí (list vlastnictví) a snímkem katastrální mapy, ne staršími než 3 měsíce,
- doklad o vlastnictví, nájmu nebo jiném právním vztahu k hlavnímu odvodňovacímu zařízení, které je předmětem žádosti o podporu.
+------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Statutární orgán nebo člen | |
| statutárního orgánu žadatele | |
+------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Datum, razítko, podpis | |
| | |
+------------------------------+--------------------------------------------------------+
+-------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Rozhodující útvar MZe - | |
| odbor programového | |
| financování ve vodním | |
| hospodářství | |
+-------------------------+-------------------+-------------------------+---------------+
| Datum přijetí | | Evidenční číslo žádosti | |
+-------------------------+-------------------+-------------------------+---------------+