Vzorec č. 3
Strana 1.
1. stejnopis (juxta) zůstane v rejstříku.
Rejstřík
k § 8 zák., § 18 vyk. nař. o zvláštní dávce z vína v lahvích.
Jméno podnikatele a sídlo
svobodného skladiště vína ...........................
v lahvích
Vypravil ze svého svobodného
skladiště víno v lahvích
(druh, množství a cena ...........................
vína dle počtu a velikosti
lahví
Kdy (den a hodina vývozu) ...........................
Pro koho (označení odběratele
v cizině neb podnikatele ...........................
jiného svobodného skladiště
a místa určení)
Výstupní celní úřad neb dozorčí
úřad onoho svobodného ...........................
skladiště
Způsob dopravy (dráhou, lodí,
po nápravě, poslem a j.) ...........................
Podpis (toho, kdo nápoje vydal):
................................
Strana 2.
Správnost ·/. ohlášených údajů se stvrzuje.
Dopravní lhůta stanoví se až včetně do .......... 19...
............................ dne .......... 19...
Dozorčí úřad:
L. s. Podpis:
Strana 3.
2. stejnopis (průvodní list).
Jako stejnopis 1.
Strana 4.
Správnost ·/. ohlášených údajů se stvrzuje.
Dopravní lhůta stanoví se až včetně do ................... 19...
............................., dne ......... 19...
Dozorčí úřad:
L. s. Podpis:
________________________________________________________________
Stvrzení výstupního celního úřadu neb dozorčího úřadu
svobodného skladiště, pro které zásilka byla určena, o tom,
zda zásilka dle ohlášení došla neb s jakými odchylkami
a kdy.
Výstupní neb dozorčí úřad: ...............
L. s. Datum a podpis: ..........................
________________________________________________________________
Stvrzení dozorčího úřadu onoho skladiště, z kterého zásilka
byla vypravena.
Došlo dne ....................... 19...
Opatření, které bylo učiněno: ..............................
..............................
..............................
Dozorčí úřad: .............
L. s. Datum a podpis: .............
Strana 5.
3. stejnopis (list ohlašovaci pro dozorčí úřad).
Jako stejnopis 1.
Strana 6.
Jako stejnopis 2.
******************************************************************