Jednotlivé body za kritéria v položkách 5.1 až 5.7
+---------+-------------------------------------------+--------------+-------------------------+
| Položka | Kritéria ve vztahu k těmto položkám | Žádné nebo | Počet úkonů |
| | | Soběstačnost +-------+-------+---------+
| | | | Denně | Týdně | Měsíčně |
+---------+-------------------------------------------+--------------+-------+-------+---------+
| 5.1 | Léky | 0 | | | |
+---------+-------------------------------------------+--------------+-------+-------+---------+
| 5.2 | Injekce (subkutánní nebo intramuskulární) | 0 | | | |
+---------+-------------------------------------------+--------------+-------+-------+---------+
| 5.3 | Péče o intravenózní přístupy (port) | 0 | | | |
+---------+-------------------------------------------+--------------+-------+-------+---------+
| 5.4 | Odsávání dýchacích cest | 0 | | | |
| | a podávání kyslíku | | | | |
+---------+-------------------------------------------+--------------+-------+-------+---------+
| 5.5 | Vtírání látek nebo aplikace | 0 | | | |
| | studených a teplých obkladů | | | | |
+---------+-------------------------------------------+--------------+-------+-------+---------+
| 5.6 | Měření stavu těla a jejich interpretace | 0 | | | |
+---------+-------------------------------------------+--------------+-------+-------+---------+
| 5.7 | Kompenzační pomůcky používané | 0 | | | |
| | přímo na těle | | | | |
+---------+-------------------------------------------+--------------+-------+-------+---------+
| Součet úkonů od 5.1 do 5.7 | 0 | | | |
+-----------------------------------------------------+--------------+-------+-------+---------+
| Přepočet na úkony za den | 0 | | | |
+-----------------------------------------------------+--------------+-------+-------+---------+
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Jednotlivé body za kritéria v položkách 5.1 až 5.7 |
+--------------------+--------------+--------------------+------------------+-----------+
| Počet úkonů za den | Žádné nebo | Nejméně jednou až | Více než třikrát | Více než |
| | méně než | maximálně třikrát | až maximálně | osmkrát |
| | jednou denně | denně | osmkrát | denně |
| | | | denně | |
+--------------------+--------------+--------------------+------------------+-----------+
| Jednotlivé body | 0 | 1 | 2 | 3 |
+--------------------+--------------+--------------------+------------------+-----------+
U každého z kritérií 5.1 až 5.7 se nejprve do sloupce denně zaznamená průměrný počet úkonů, které se provádějí denně a trvale, s předpokladem, že úkony se budou provádět po dobu nejméně 6 měsíců, do sloupce za týden se zaznamenají úkony, které se provádějí týdně a trvale, výhledově po dobu nejméně 6 měsíců, a do sloupce za měsíc se zaznamenají úkony, které se provádějí měsíčně a trvale, s předpokladem, že úkony se budou provádět po dobu nejméně 6 měsíců. Zohledňují se pouze úkony, které posuzovaná osoba nemůže provádět samostatně.
Průměrný počet denních, týdenních a měsíčních úkonů se pro kritéria 5.1 až 5.7 sčítá. Tato četnost je přepočtena na průměrnou hodnotu za den, např. v případě, že se léky podávají 3x denně a hladina cukru v krvi se měří 1x denně, tak to odpovídá čtyřem úkonům denně. Pro přepočet úkonů za měsíc na úkony za den se součet úkonů za měsíc vydělí 30. Pro přepočet úkonů za týden na úkony za den se součet úkonů za týden vydělí 7.