Příloha č. 1
+-------------------------------+--------------------------------+
| 1. Žadatel (jméno osoby | 2. Příjemce (jméno osoby |
| nebo název organizace) | nebo název organizace) |
| | |
| | |
| Adresa: | Adresa: |
| | |
| | |
| Číslo OP (jen u osob) | |
| | |
+-------------------------------+--------------------------------+
| 3. Důvod vývozu (u zapůjčení | 4. Doprava a způsob |
| doba, na kterou se památka | zabezpečení během dopravy |
| vyváží) | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-------------+-----------------+-------------+------------------+
| Fotografie | 5. Název | 6. Značky, | 7. Současný stav |
| | a popis | čísla, | a údaje o |
| | | rozměry | provedených |
| | | | úpravách a |
| | | | restaurování |
| | | | |
| | | | |
| | +-------------+ |
| | | Množství | |
+-------------+ | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| +-------------+ |
| | Cena | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+-------------------------------+-------------+------------------+
| Čestné prohlášení: | 8. Osvědčení o povolení vývozu |
| | kulturních památek |
| Prohlašuji, že údaje uvedené | |
| v rubrikách 1 - 7 jsou | |
| správné. | |
| Žádám o povolení vývozu | |
| uvedených předmětů. | |
| | |
| .............. | |
| podpis | |
+-------------------------------+--------------------------------+
| Potvrzení celních orgánů při: | |
| | |
+---------------+---------------+---------------+----------------+
| výstupu | výstupu | výstupu | vstupu do země |
| | | | určení |
| | | | |
| | | | |
+---------------+---------------+---------------+----------------+
| vstupu | vstupu | vstupu | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
+---------------+---------------+---------------+----------------+
------------------------------------------------------------------