Příloha č. 1 badatelského řádu
Vzor
Název archivu
Rok, č. j. ................
Poř. č. ................
BADATELSKÝ LIST
(vyplňuje badatel)
Jméno, popřípadě jména a příjmení ................. rodné příjmení ...............
(nepovinné)
Den, měsíc, rok a místo narození ..................................................
Adresa trvalého pobytu ................ telefon ............... e-mail ............
(nepovinné) (povinné v případě
nahlížení prostřednictvím
národního nebo jiného
portálu pro zpřístupnění
archiválií v digitální
podobě)
Adresa pro doručení .................. telefon ............... e-mail ............
(nepovinné) (povinné v případě
nahlížení prostřednictvím
národního nebo jiného
portálu pro zpřístupnění
archiválií v digitální
podobě)
Státní občanství ..................................................................
Občanský průkaz, cestovní pas, jiný obdobný doklad č. .............................
Přesné označení tématu studia s časovým vymezením:
...................................................................................
...................................................................................
+-+
Účel nahlížení: *) Úřední (služební) | |
+-+
+-+
soukromý | |
+-+
+-+
Zaměření nahlížení: *) vědecké (studie, | |
monografie, studentská, +-+
diplomová či disertační
práce apod.)
+-+
vědecké edice dokumentů | |
+-+
+-+
genealogické účely | |
+-+
+-+
soukromé zájmové | |
vzdělávání +-+
+-+
sběratelské zájmy a | |
s nimi spojený výzkum +-+
+-+
publicistické účely | |
+-+
+-+
výstavní účely | |
+-+
+-+
pro potřeby úřadů | |
+-+
+-+
kronikářské | |
+-+
*) Hodící se označte křížkem v poli čtverce.
V případě úředního (služebního) účelu nahlížení:
Název a sídlo právnické osoby, pro kterou badatel téma zpracovává
...................................................................................
...................................................................................
Prohlašuji, že jsem se seznámil s badatelským řádem archivu.
Prohlašuji, že jsem si vědom své odpovědnosti za nakládání s informacemi, jež jsem získal z archiválií, v souladu s příslušnými právními předpisy. Beru na vědomí, že při porušení základních povinností mi může být další nahlížení do archiválií odepřeno, případně udělený souhlas odvolán.
Rovněž beru na vědomí, že v případě mnou nepravdivě uvedených údajů v badatelském listu se mohu vystavovat trestnímu stíhání a nahlížení do archiválií mi bude odepřeno, případně udělený souhlas odvolán.
Informace pro badatele: Osobní údaje obsažené v badatelském listu jsou shromažďovány a zpracovávány podle zákona č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a podle právních předpisů upravujících zpracování osobních údajů. Osobní údaje uvedené v badatelském listu jsou zpracovávány pro účely ochrany archiválií a slouží pouze pro vnitřní potřebu archivu a nejsou poskytovány třetím osobám.
V .................... dne .............. Podpis .........................
Vyplňuje dozor v badatelně:
Údaje přezkoumal ...................... dne ...................................
Podpis odpovědného zaměstnance pověřeného dozorem v badatelně: .................
Nahlížení povoleno pro archiválie nezpracované .............. dne ..............
Nahlížení povoleno pro archiválie mladší třiceti let ........ dne ..............
Nahlížení povoleno pro archiválie obsahující osobní
údaje podle právních předpisů upravujících zpracování
osobních údajů .............................................. dne ..............
Nahlížení povoleno pro ostatní archiválie ................... dne ..............