§ 4
Nákladové indexy věkových skupin a oceňování a přiřazování nákladů
(1) Pojišťovna a zaměstnanecké pojišťovny poskytnou správci účtu za předchozí kalendářní rok a v termínu stanoveném pro předkládání svých výročních zpráv prostřednictvím Ministerstva zdravotnictví Ministerstvu financí počty pojištěnců a celkové roční náklady na pojištěnce v jednotlivých skupinách podle věku a pohlaví. Od těchto nákladů odečtou část nákladů na nákladné pojištěnce podle § 21a odst. 3 zákona a čl. VI zákona č. 438/2004 Sb., kterým se mění zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů, a zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen "zákon č. 438/2004 Sb.").
(2) Pro stanovení počtu pojištěnců v jednotlivých skupinách podle věku a pohlaví a celkových ročních nákladů na pojištěnce v jednotlivých skupinách podle věku a pohlaví Pojišťovna a zaměstnanecké pojišťovny
a) použijí
1. počet pojištěnců v jednotlivých skupinách podle věku a pohlaví k 1. dni příslušného měsíce,
2. průměrný počet pojištěnců v jednotlivých skupinách podle věku a pohlaví za poslední účetně uzavřený kalendářní rok vypočtený jako podíl součtu počtů pojištěnců v jednotlivé skupině podle věku a pohlaví k 1. dni všech měsíců kalendářního roku a čísla 12,
b) přiřadí zdravotní péči na pojištěnce tak, že
1. do celkových ročních nákladů na pojištěnce započítají veškeré náklady za zdravotní péči poskytnutou tomuto pojištěnci, jejichž úhrada je stanovena v korunách, a dále i v korunách oceněný objem vykázaných bodů, které byly zdravotnickými zařízeními vykázány s vyúčtováním za daný kalendářní rok a Pojišťovnou nebo zaměstnaneckými pojišťovnami uznány,
2. do celkových ročních nákladů na zdravotní péči nezapočítávají dopady zákonných a smluvních regulačních a bonifikačních mechanismů ani případné navýšení celkových úhrad z titulu meziročního nárůstu výběru pojistného,
c) použijí pro ocenění
1. hrazené péče vykázané a uznané v bodech cenu bodu, která byla pro danou skupinu zdravotnických zařízení a pro dané období zveřejněna ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví jako výsledek dohody podle zvláštního právního předpisu 5) (dále jen "dohodovací řízení"), nebo stanovena podle zvláštního právního předpisu 6). V případě, kdy pro některou skupinu zdravotnických zařízení a období cena bodu podle věty první nebyla zveřejněna, použije se pro ocenění poslední zveřejněná cena bodu pro tuto skupinu zdravotnických zařízení. Pokud byla pro některou skupinu zdravotnických zařízení zveřejněna nebo stanovena cena bodu jako minimální, použije se pro ocenění tato cena. Pokud byla zveřejněna nebo stanovena pro část skupiny zdravotnických zařízení odlišná cena bodu, použije se pro tuto část zdravotnických zařízení tato cena bodu,
2. platby za počet registrovaných pojištěnců praktickým lékařům platnou minimální výši této platby pro dané období dohodnuté v dohodovacím řízení,
d) přiřadí náklady podle písmene b) oceněné podle písmene c) do jednotlivých skupin podle věku a pohlaví, a to podle věku pojištěnce dosaženého k 1. dni kalendářního měsíce, ve kterém byla hrazená péče poskytnuta.
(3) Pro určení nákladných pojištěnců a odečtení nákladů uhrazených Pojišťovnou a zaměstnaneckými pojišťovnami podle § 21a odst. 3 zákona a čl. VI bodu 1 zákona č. 438/2004 Sb. je rozhodující celková výše nákladů přiřazených a oceněných podle odstavce 2, které byly zdravotnickými zařízeními vykázány s vyúčtováním za daný kalendářní rok a Pojišťovnou nebo zaměstnaneckými pojišťovnami uznány. V případě, že nákladný pojištěnec 7) v průběhu kalendářního roku patří do dvou skupin podle věku a pohlaví, Pojišťovna a zaměstnanecké pojišťovny příslušnou část nákladů na nákladného pojištěnce podle § 21a odst. 3 zákona a čl. VI bodu 1 zákona č. 438/2004 Sb. odečtou z nákladů na skupiny podle věku a pohlaví, do které v příslušném měsíci nákladný pojištěnec patří.
(4) Správce účtu vypočte do 35 dnů od poskytnutí údajů Pojišťovnou a zaměstnaneckými pojišťovnami podle odstavce 1 nákladové indexy jednotlivých skupin podle věku a pohlaví a sdělí je Ministerstvu zdravotnictví.
------------------------------------------------------------------
5) § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů.
6) Čl. II zákona č. 459/2000 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
Nařízení vlády č. 487/2000 Sb., kterým se stanoví hodnoty bodu a výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro 1. pololetí 2001.
Vyhláška č. 532/2002 Sb., kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění včetně regulačních omezení pro 1. pololetí 2003.
7) § 21a odst. 2 zákona č. 592/1992 Sb., ve znění zákona č. 438/2004 Sb.