Příloha č. 5
Výkaz autorizované společnosti o údajích z evidence množství obalů a množství odpadů z obalů a způsobu jejich využití
Tabulka č. 1:
+---------------------------------------+-------------------------------------------------------------+
| Ohlašovatel | Evidenci vyplnil |
+---------------+-----------------------+---------+-------------------+-----------+-------------------+
| Typ | | Jméno: | | Příjmení: | |
| ohlašovatele: | | | | | |
+---------------+-----------------------+---------+-------------------+-----------+-------------------+
| Název 1): | | E-mail: | |
+---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| IČO 2): | | | | | | | | | Tel.: | | | | | | | | | | | | | |
+---------------+--+--+--+--+--+--+--+--+---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Adresa 3) | Fax.: | | | | | | | | | | | | | |
+---------------+-----------------------+---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Ulice: | | Datum vyhotovení evidence: | | | | | | | | |
+---------------+----+-------------+----+-----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Číslo | | Číslo | |
| popisné: | | orientační: | |
+---------------+----+-------------+----+
| Obec: | |
+---------------+--------+--+--+--+--+--+
| PSČ: | | | | | | |
+---------------+-----+--+--+--+--+--+--+
| IČZÚJ 4): | | | | | | | |
+---------------+-----+--+--+--+--+--+--+
Vysvětlivky k tabulce č. 1:
1) Název autorizované společnosti, která vede evidenci množství obalů a odpadů z obalů a způsobu jejich využití nejméně v rozsahu údajů, které jí stanoví ohlašovací povinnost podle § 23 zákona - název se uvede tak, jak je zapsán ve veřejném rejstříku.
2) Identifikační číslo autorizované společnosti (v případě, že je IČO méně než osmimístné, doplní se zleva nuly na celkový počet míst).
3) Úplná adresa sídla autorizované společnosti.
4) Identifikační číslo základní územní jednotky obce, na jejímž správním území má autorizovaná společnost sídlo, číslo se uvádí podle jednotného číselníku obcí vydaného Českým statistickým úřadem.
Tabulka č. 2:
Množství obalů uvedených na trh, množství vzniklých odpadů z obalů a způsob nakládání s nimi (v tunách)
+-----------------+--------------------------+---------------------------+--------------------------+--------------------------------------------------+
| Materiál/ | Obaly vyrobené v ČR | Obaly dovezené | Obaly vyvezené z ČR | Vzniklý obalový odpad v ČR |
| charakteristika | | a přeshraničně přepravené | | |
| | | do ČR | | |
| +-------------+------------+-------------+-------------+-------------+------------+-----------------+--------------+-----------------+
| | jednocestné | opakovaně | jednocestné | opakovaně | jednocestné | opakovaně | z jednocestných | z opakovaně | Celkem vzniklý |
| | | použitelné | | použitelné | | použitelné | | použitelných | obalový odpad |
| | | | | | | | | *) | |
+-----------------+-------------+------------+-------------+-------------+-------------+------------+-----------------+--------------+-----------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
+-----------------+-------------+------------+-------------+-------------+-------------+------------+-----------------+--------------+-----------------+
| Sklo | | | | | | | | | |
+-------+---------+-------------+------------+-------------+-------------+-------------+------------+-----------------+--------------+-----------------+
| | PET | | | | | | | | | |
| +---------+-------------+------------+-------------+-------------+-------------+------------+-----------------+--------------+-----------------+
| | PE | | | | | | | | | |
| +---------+-------------+------------+-------------+-------------+-------------+------------+-----------------+--------------+-----------------+
| | PVC | | | | | | | | | |
| +---------+-------------+------------+-------------+-------------+-------------+------------+-----------------+--------------+-----------------+
| Plast | PP | | | | | | | | | |
| +---------+-------------+------------+-------------+-------------+-------------+------------+-----------------+--------------+-----------------+
| | PS | | | | | | | | | |
| +---------+-------------+------------+-------------+-------------+-------------+------------+-----------------+--------------+-----------------+
| | Jiné | | | | | | | | | |
| | plasty | | | | | | | | | |
| +---------+-------------+------------+-------------+-------------+-------------+------------+-----------------+--------------+-----------------+
| | Celkem | | | | | | | | | |
| | plasty | | | | | | | | | |
+-------+---------+-------------+------------+-------------+-------------+-------------+------------+-----------------+--------------+-----------------+
| Papír a lepenka | | | | | | | | | |
+-------+---------+-------------+------------+-------------+-------------+-------------+------------+-----------------+--------------+-----------------+
| | AL | | | | | | | | | |
| +---------+-------------+------------+-------------+-------------+-------------+------------+-----------------+--------------+-----------------+
| Kov | FE | | | | | | | | | |
| +---------+-------------+------------+-------------+-------------+-------------+------------+-----------------+--------------+-----------------+
| | Celkem | | | | | | | | | |
| | kovy | | | | | | | | | |
+-------+---------+-------------+------------+-------------+-------------+-------------+------------+-----------------+--------------+-----------------+
| Kompozitní | | | | | | | | | |
| materiály | | | | | | | | | |
+-----------------+-------------+------------+-------------+-------------+-------------+------------+-----------------+--------------+-----------------+
| Dřevo | | | | | | | | | |
+-----------------+-------------+------------+-------------+-------------+-------------+------------+-----------------+--------------+-----------------+
| Ostatní | | | | | | | | | |
+-----------------+-------------+------------+-------------+-------------+-------------+------------+-----------------+--------------+-----------------+
| Prodejní obaly | | | | | | | | | |
| určené | | | | | | | | | |
| spotřebiteli | | | | | | | | | |
+-----------------+-------------+------------+-------------+-------------+-------------+------------+-----------------+--------------+-----------------+
| Celkový součet | | | | | | | | | |
+-----------------+-------------+------------+-------------+-------------+-------------+------------+-----------------+--------------+-----------------+
Druhá část tabulky
+-----------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Materiál/ | Obalové odpady využité nebo spálené ve spalovnách odpadů s energetickým využitím formou: |
| charakteristika +---------------+--------------+---------------+--------------+-----------+---------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+--------------+
| | Materiálová | Materiálová | Jiné formy | Jiné formy | Recyklace | Energetické | Energetické | Jiné formy | Jiné formy | Spalování ve | Spalování ve | Celkové |
| | recyklace z | recyklace | recyklace z | recyklace | celkem | využití z | využití z | využití z | využití z | spalovnách | spalovnách | využití a |
| | jednocestných | z opakovaně | jednocestných | z opakovaně | | jednocestných | opakovaně | jednocestných | opakovaně | odpadů s | odpadů s | spalování ve |
| | | použitelných | | použitelných | | | použitelných | | použitelných | energetickým | energetickým | spalovnách |
| | | *) | | | | | | | *) | využitím | využitím | odpadů s |
| | | | | | | | | | | jednocestných | opakovaně | energetickým |
| | | | | | | | | | | | použitelných | využitím |
| | | | | | | | | | | | *) | |
+-----------------+---------------+--------------+---------------+--------------+-----------+---------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+--------------+
| | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
+-----------------+---------------+--------------+---------------+--------------+-----------+---------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+--------------+
| Sklo | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------+---------------+--------------+---------------+--------------+-----------+---------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+--------------+
| | PET | | | | | | | | | | | | |
| +---------+---------------+--------------+---------------+--------------+-----------+---------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+--------------+
| | PE | | | | | | | | | | | | |
| +---------+---------------+--------------+---------------+--------------+-----------+---------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+--------------+
| | PVC | | | | | | | | | | | | |
| +---------+---------------+--------------+---------------+--------------+-----------+---------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+--------------+
| Plast | PP | | | | | | | | | | | | |
| +---------+---------------+--------------+---------------+--------------+-----------+---------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+--------------+
| | PS | | | | | | | | | | | | |
| +---------+---------------+--------------+---------------+--------------+-----------+---------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+--------------+
| | Jiné | | | | | | | | | | | | |
| | plasty | | | | | | | | | | | | |
| +---------+---------------+--------------+---------------+--------------+-----------+---------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+--------------+
| | Celkem | | | | | | | | | | | | |
| | plasty | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------+---------------+--------------+---------------+--------------+-----------+---------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+--------------+
| Papír a lepenka | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------+---------------+--------------+---------------+--------------+-----------+---------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+--------------+
| | AL | | | | | | | | | | | | |
| +---------+---------------+--------------+---------------+--------------+-----------+---------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+--------------+
| Kovy | FE | | | | | | | | | | | | |
| +---------+---------------+--------------+---------------+--------------+-----------+---------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+--------------+
| | Celkem | | | | | | | | | | | | |
| | kovy | | | | | | | | | | | | |
+-------+---------+---------------+--------------+---------------+--------------+-----------+---------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+--------------+
| Kompozitní | | | | | | | | | | | | |
| materiály | | | | | | | | | | | | |
+-----------------+---------------+--------------+---------------+--------------+-----------+---------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+--------------+
| Dřevo | | | | | | | | | | | | |
+-----------------+---------------+--------------+---------------+--------------+-----------+---------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+--------------+
| Ostatní | | | | | | | | | | | | |
+-----------------+---------------+--------------+---------------+--------------+-----------+---------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+--------------+
| Prodejní obaly | | | | | | | | | | | | |
| určené | | | | | | | | | | | | |
| spotřebiteli | | | | | | | | | | | | |
+-----------------+---------------+--------------+---------------+--------------+-----------+---------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+--------------+
| Celkový součet | | | | | | | | | | | | |
+-----------------+---------------+--------------+---------------+--------------+-----------+---------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+--------------+
*) odhad na základě empirických zkušeností a statistických metod
Vysvětlivky k tabulce č. 2:
Jednocestné obaly - obaly, které nevyhovují kritériím stanoveným v § 13 odst. 2 zákona pro opakovaně použitelné obaly.
Výpočet sloupců:
8 = 2 + 4 - 6
10 = 8 + 9
15 = 11 + 12 + 13 + 14
22 = 15 + 16 + 17 + 18 + 19 + 20 + 21
------------------------------------------------------------------