Příloha
Vzor formuláře záznamu o úrazu dítěte, žáka a studenta
+--------------------------------------------------------+----------------------------------------------------------+
| Právnická osoba vykonávající činnost školy nebo | |
| školského zařízení (název, sídlo, IČ): | ZÁZNAM O ÚRAZU |
| | (DÍTĚTE, ŽÁKA, STUDENTA) |
| | |
| | |
+--------------------------------------------------------+ Pořadové číslo záznamu o úrazu/školní rok: |
| Škola, školské zařízení (např. ZŠ, SŠ): | Byl záznam vyhotoven na žádost? |
| | |
+--------------------------------------------------------+----------------------------+-----------------------------+
| Jméno a příjmení zraněného: | Datum narození: | Třída, ročník: |
+----------------------------------------------+---------+----------------------------+-----------------------------+
| Místo trvalého pobytu zraněného: | Jméno, příjmení a místo trvalého pobytu zákonného zástupce: |
| | |
| | |
+----------------------------------------------+-------------+------------------------------------------------------+
| Datum úrazu: Čas: Místo: | Zákonný zástupce vyrozuměn: |
| | Datum: Čas: Způsob: |
+------------------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Zdravotnické zařízení, kde byl zraněný ošetřen, léčen: | Šlo o úraz smrtelný? Datum úmrtí: |
| | |
+------------------------------------------------------------+-----+------------------------------------------------+
| Popis události: | Druh činnosti: |
| | 1. vyučovací hodina |
| | 2. přestávka |
| | 3. praktické vyučování nebo praktická |
| | příprava |
| | 4. pěstitelské práce, praktické činnosti |
| | dílny |
| Zraněná část těla: | 5. tělesná výchova - skupinová činnost |
| | 6. tělesná výchova - individuální činnost |
| Předpokládaná příčina úrazu: | 7. školní výlet |
| | 8. sportovní akce a soutěže |
| | 9. kurzy plavání, lyžování |
| | a sportovně-turistické kurzy |
| Lze předpokládat zavinění zraněného/jiné osoby?: | 10. jiné činnosti |
| Věc, kterou bylo zranění bezprostředně způsobeno: | |
| | |
| | |
| Preventivní opatření, které mělo úrazu předejít a bylo školou | |
| nebo školským zařízením přijato v době před úrazem: | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------+
| Byl úraz způsoben nebo ovlivněn jinou osobou (jméno, příjmení, místo trvalého pobytu) či vznikl následkem |
| spolupůsobení přírodních živlů nebo zvířat? |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Jména, příjmení a podpisy svědků: |
| |
| |
+----------+-----------------------------------+-------------------+------------------------------------------------+
| Datum | Jméno, příjmení, funkce a podpis | Podpis zraněného | Jméno, příjmení a podpis vedoucího |
| sepsání | osoby vykonávající dohled v době | (umožňuje-li to | zaměstnance, razítko: |
| záznamu: | úrazu: | jeho stav): | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
+----------+--+--------------------------------+-------------------+------------------------------------------------+
| Aktualizace | Byla poskytnuta náhrada za bolest? | Jméno, příjmení a podpis vedoucího |
| Datum: | Byla poskytnuta náhrada za zatížení společenského | zaměstnance, razítko: |
| | uplatnění? | |
| | | |
| | Jedná se o úraz smrtelný? Datum úmrtí: | |
+-------------+----------------------------------------------------+------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------