Protokol o odběru vzorků
......................... .........................
státní orgán číslo protokolu
PROTOKOL O ODBĚRU VZORKU
A KONTROLE PROVEDENÉ PŘÍSLUŠNÝM STÁTNÍM ORGÁNEM
podle zákona č. 353/2003 Sb., ve znění pozdějších předpisů, a podle
vyhlášky č. 61/2007 Sb.
Datum a čas odběru vzorku .......................................
Místo odběru vzorku .............................................
Identifikační údaje kontrolované osoby
.................................................................
.................................................................
(obchodní firmu nebo název, sídlo a identifikační číslo právnické
osoby, jméno, případně jména a příjmení, bydliště, místo
podnikání a identifikační číslo fyzické osoby, bylo-li přiděleno)
-----------------------------------------------------------------
Typ a označení nádrže nebo nádoby, ze které byl vzorek odebrán;
je-li vzorek odebírán z nádoby, která je ve spojení s vozidlem,
státní poznávací značka vozidla, pokud je vozidlo takovou
značkou opatřeno; způsob odběru vzorku
.................................................................
.................................................................
Výsledek kontroly provedené podle § 4
.................................................................
Číslo pečeti, označení odebraného vzorku a uvedení jeho množství
.................................................................
Jméno, příjmení a podpisy osob zúčastněných při odběru vzorku
.................... .................... ...................
.................... .................... ...................
.................... .................... ...................
Jméno, příjmení, funkce a podpis osoby, která kontrolu provádí
.................... .................... ...................
.................... .................... ...................
.................... .................... ...................
Potvrzení kontrolované osoby o nepožadování kontrolního vzorku
................................. ...........................
Jméno, příjmení Podpis kontrolované osoby
------------------------------------------------------------------