Příloha č. 2
Žádost o udělení neautomatické licence na vývoz obiloviny nebo výrobku z obiloviny (vzor)
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1) Vývoz |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2) Identifikační údaje žadatele: 3) Identifikační údaje dodavatele: |
| fyzická osoba - jméno a příjmení fyzická osoba - jméno a příjmení |
| trvalý pobyt, místo podnikání a identifikační číslo trvalý pobyt, místo podnikání a identifikační číslo |
| právnická osoba - obchodní firma právnická osoba - obchodní firma |
| nebo název, sídlo a identifikační číslo nebo název, sídlo a identifikační číslo |
| ...................................................... ...................................................... |
| ...................................................... ...................................................... |
| ...................................................... ...................................................... |
| Telefon: Fax: Telefon: Fax: |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4) Název výrobku dle celního sazebníku |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5) Číslo podpoložky kombinované nomenklatury celního sazebníku: |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 6) Množství: 7) Měrná jednotka: |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 8) Celková nabídková nebo smluvní cena v Kč: 9) Jednotková cena v Kč: |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 10) Navrhovaná platnost licence od: 11) do 30. dubna 2004 |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 12) Země obchodu Země původu Země určení |
| a její kód /ISO/ a její kód /ISO/ a její kód /ISO/ |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 13) Účel vývozu: |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 14a) Počet požadovaných licencí /dle předpokládaného počtu |
| přechodů přes celní úřady včetně rozepsaného množství/: |
| 14b) Počet odpisových listů k jednotlivým licencím: |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 15) Poznámka: |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Žadatel prohlašuje, že informace uvedené v této žádosti o udělení
licence na vývoz výrobku jsou v souladu s předloženými doklady a
že všechny uvedené údaje jsou pravdivé. Zároveň se zavazuje
vrátit udělenou licenci do 10 dnů po ukončení její platnosti
Ministerstvu průmyslu a obchodu v případě, že celá nebo její část
nebyla využita.
Datum: .....................................
Jméno a příjmení žadatele: .................
Podpis žadatele: ........................... razítko žadatele
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Poznámky MPO: |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Adresa pro podání žádosti: Ministerstvo průmyslu a obchodu -
Licenční správa, Na Františku 32,
110 15 Praha 1 (v případě osobního
podání Washingtonova 13, 112 49 Praha 1)