Příloha č. 2
Vzor návrhu na zařazení objektu nebo zařízení do skupiny A nebo skupiny B
+---------------------------------------------------------------+
| Identifikační údaje objektu nebo zařízení |
| Název objektu/zařízení: |
| Ulice: |
| Místo a PSČ: |
| tel./fax/e-mail: |
| IČ: |
| |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------+
| Identifikační údaje fyzické osoby oprávněné jednat |
| jménem provozovatele |
| Jméno: Jméno: |
| Příjmení: Příjmení: |
| Bydliště: Bydliště: |
| |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------+
| Druh, množství, klasifikace a fyzikální skupenství všech |
| nebezpečných látek v objektu nebo zařízení |
+------------------+----------+-------------+-------------------+
| látka | množství | klasifikace | fyzikální forma |
| | v tunách | látky 24) | látky |
+------------------+----------+-------------+-------------------+
| | | | |
+------------------+----------+-------------+-------------------+
| | | | |
+------------------+----------+-------------+-------------------+
| | | | |
+------------------+----------+-------------+-------------------+
| | | | |
+------------------+----------+-------------+-------------------+
| | | | |
+------------------+----------+-------------+-------------------+
| Popis stávající nebo plánované činnosti provozovatele |
| |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------+
| Popis a grafické znázornění okolí objektu nebo zařízení |
| se všemi prvky, které mohou závažnou havárii způsobit nebo |
| zhoršit její následky |
| |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------+
| Údaje o množství nebezpečných látek v objektu nebo zařízení, |
| použitých při výpočtu v návrhu na zařazení, doplněné |
| o množství nebezpečných látek, uvedené v příloze č. 1 |
| k tomuto zákonu v části 1 tabulce I a tabulce II, |
| |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------+
| Popis výpočtu návrhu zařazení podle přílohy č. 1 k tomuto |
| zákonu |
| |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------+
| |
| Datum Podpis statutárního orgánu |
| způsobem stanoveným |
| v obchodním rejstříku |
+---------------------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
24) Zákon č. 356/2003 Sb., o chemických látkách a chemických přípravcích a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
Třída I Evropské dohody o mezinárodní silniční přepravě nebezpečných věcí - ADR (Ženeva, 1957), vyhlášené pod č. 64/1987 Sb., ve znění pozdějších změn vyhlášených pod č. 159/1997 Sb., č. 186/1998 Sb., č. 54/1999 Sb., č. 93/2000 Sb. m. s., č. 6/2002 Sb. m. s. a č. 65/2003 Sb. m. s.
------------------------------------------------------------------