Vzor 3
Výpis ze stálého seznam voličů a jeho dodatku
Obecní úřad (městský úřad, magistrát územně nečleněného města se zvláštním postavením, úřad městského obvodu nebo městské části, nebo úřad městské části hlavního města Prahy) x)
..............................
Volební okrsek č. ................
+--------+----------+----------+-------------------------------------------+---------------------+----------+
| Číslo | Číslo | Příjmení | Místo pobytu | Státní občanství | Záznamy |
| pořadí | jmenného | a jméno +----------+---------------+ | občana jiného státu | |
| | seznamu | | ulice | číslo popisné | Datum narození | | |
| | | | | číslo | | | |
| | | | | orientační | | | |
+--------+----------+----------+----------+---------------+----------------+---------------------+----------+
| | | | | | | | |
+--------+----------+----------+----------+---------------+----------------+---------------------+----------+
| | | | | | | | |
+--------+----------+----------+----------+---------------+----------------+---------------------+----------+
| | | | | | | | |
+--------+----------+----------+----------+---------------+----------------+---------------------+----------+
| | | | | | | | |
+--------+----------+----------+----------+---------------+----------------+---------------------+----------+
| | | | | | | | |
+--------+----------+----------+----------+---------------+----------------+---------------------+----------+
| | | | | | | | |
+--------+----------+----------+----------+---------------+----------------+---------------------+----------+
| | | | | | | | |
+--------+----------+----------+----------+---------------+----------------+---------------------+----------+
| | | | | | | | |
+--------+----------+----------+----------+---------------+----------------+---------------------+----------+
| | | | | | | | |
+--------+----------+----------+----------+---------------+----------------+---------------------+----------+
| | | | | | | | |
+--------+----------+----------+----------+---------------+----------------+---------------------+----------+
| | | | | | | | |
+--------+----------+----------+----------+---------------+----------------+---------------------+----------+
| | | | | | | | |
+--------+----------+----------+----------+---------------+----------------+---------------------+----------+
| | | | | | | | |
+--------+----------+----------+----------+---------------+----------------+---------------------+----------+
| | | | | | | | |
+--------+----------+----------+----------+---------------+----------------+---------------------+----------+
| | | | | | | | |
+--------+----------+----------+----------+---------------+----------------+---------------------+----------+
| | | | | | | | |
+--------+----------+----------+----------+---------------+----------------+---------------------+----------+
x) Uvede se odpovídající
razítko příslušného úřadu