Příloha č. 1
Vzor žádosti o udělení neautomatické licence
Žádost o udělení úředního povolení - neautomatická licence
NA DOVOZ VÝROBKU
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1a/ Dovoz 1b/ Číslo vývozní licence |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2/ Identifikační údaje žadatele: 3/ Identifikační údaje dodavatele: |
| fyzická osoba - jméno a příjmení fyzická osoba - jméno a příjmení |
| trvalý pobyt, místo podnikání a identifikační číslo trvalý pobyt, místo podnikání a identifikační číslo |
| právnická osoba - obchodní firma právnická osoba - obchodní firma |
| nebo název, sídlo a identifikační číslo nebo název, sídlo a identifikační číslo |
| |
| .................................................... ................................................... |
| |
| .................................................... ................................................... |
| |
| .................................................... ................................................... |
| |
| .................................................... ................................................... |
| Telefon: Fax: Telefon: Fax: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4/ Název výrobku dle celního sazebníku |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5/ Číslo podpoložky |
| kombinované nomenklatury celního sazebníku: |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 6/ Množství: 7/ Měrná jednotka: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 8/ Celková nabídková nebo 9/ Jednotková cena v Kč: |
| smluvní cena v Kč: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 10/ Navrhovaná platnost licence od: 11/ do: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 12/ Země obchodu Země původu Země určení |
| a její kód /ISO/ a její kód /ISO/ a její kód /ISO/ |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 13/ Účel vývozu/dovozu: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 14a/ Počet požadovaných licencí /dle předpokládaného počtu |
| přechodů přes celní úřady včetně rozepsaného množství/: |
| |
| 14b/ Počet odpisových listů k jednotlivým licencím: |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 15/ Poznámka: |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Žadatel prohlašuje, že informace uvedené v této žádosti o udělení licence na
vývoz nebo dovoz výrobku jsou v souladu s předloženými doklady a že všechny
uvedené údaje jsou pravdivé. Zároveň se zavazuje vrátit udělenou licenci do
10 dnů po ukončení její platnosti Ministerstvu průmyslu a obchodu v
případě, že celá nebo její část nebyla využita.
Datum: ..............................................
Jméno a příjmení žadatele: ..........................
Podpis žadatele: .................................... razítko žadatele
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Poznámky MPO: |
| |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Adresujte na: Ministerstvo průmyslu a obchodu ČR - Licenční správa,
Washingtonova 13, 112 49 Praha 1
Přílohy: originál vývozní licence vydané ukrajinským úřadem
originál osvědčení o původu výrobku vydaného ukrajinským úřadem