Přihláška k odborné zkoušce
pojišťovacího agenta nebo pojišťovacího makléře
Jméno, popřípadě jména, příjmení, titul:
Rodné příjmení:
Datum a místo narození:
Státní občanství:
Adresa místa bydliště (u cizích státních příslušníků popřípadě adresa pobytu v ČR)
(ulice a číslo, PSČ, obec):
Adresa pro doručování písemností:
Kontakt:
- telefon:
- fax:
- e-mail:
Požadovaný stupeň odborné zkoušky: střední [] vyšší []
Požadovaný termín vykonání odborné zkoušky:
Souhlasím s použitím uvedených osobních údajů pro účely vykonání odborné zkoušky a pro registrační potřeby České národní banky.
Datum:
Podpis uchazeče:
------------------------------------------------------------------