II. Finanční situace
18. povolání
19. jméno/název a adresa zaměstnavatele nebo místo výkonu povolání
20. příjem žadatele manžela(ky) osob závislých
na žadateli
a) plat/mzda
(včetně plateb v naturáliích) ............... ............... ...............
b) důchody,
invalidní důchody,
výživné, příplatky,
renty ............... ............... ...............
c) dávky v nezaměstnanosti ............... ............... ...............
d) příjem z nezávislých
činností ............... ............... ...............
e) příjem z cenných
papírů a oběžného kapitálu ............... ............... ...............
f) příjem z nemovitostí ............... ............... ...............
g) jiné zdroje příjmů ............... ............... ...............
21. nemovitý majetek žadatele manžela(ky) osob závislých
na žadateli
[uveďte, prosím,
hodnotu(ty)a zatížení] ............... ............... ...............
22. jiný majetek žadatele manžela(ky) osob závislých
(cenné papíry, na žadateli
podíly na zisku,
pohledávky, bankovní účty,
obchodní kapitál atd.) ............... ............... ...............
23. dluhy
a jiné finanční závazky žadatele manžela(ky) osob závislých
na žadateli
a) půjčky
(uveďte povahu,
zůstatek ke splacení
a výši ročník/měsíčních
splátek) ............... ............... ...............
b) závazky z výživného
(uveďte měsíční platby) ............... ............... ...............
c) poplatky za bydlení
(včetně nákladů na teplo,
elektřinu, plyn a vodu) ............... ............... ...............
d) jiná opakující se plnění ............... ............... ...............
24. daň z příjmu a příspěvky na sociální zabezpečení za předcházející rok
25. poznámky žadatele
26. seznam průkazních listin, jsou-li nějaké
27. Níže podepsaný, jsa si plně vědom zákonných sankcí za nepravdivé prohlášení, prohlašuje, že výše uvedené prohlášení je úplné a správné.
28. Dáno v ......................... 29. dne ........................... (datum)
30. ......................(podpis žadatele)
******************************************************************