3. Vzory žádostí
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| +------------------------------------------+ |
| | | |
| Žádost o poskytnutí finančního příspěvku na hospodaření v lesích | 3. Otisk prezentačního razítka | |
| podle písmen A až D přílohy č. 9 k zákonu č. 58/2000 Sb., | podacího místa | |
| o státním rozpočtu České republiky na rok 2000 | | |
| | | |
| +---------------------------------------------------+ +-------------------------+ | | |
| | 1. Podací místo | | 2. Reg. č. žádosti | | | |
| +---------------------------------------------------+ +-------------------------+ +------------------------------------------+ |
| |
| Žadatel |
| +------------------------------+ +--------------------------------+ +-------------------------+ +----------------------------+ |
| | 4. Kód žadatele | | 5. Rodné číslo (FO) | | 6. IČO | | 7. DIČ | |
| +------------------------------+ +--------------------------------+ +-------------------------+ +----------------------------+ |
| +----------------------------+ +------------------------------+ +---------------------------+ +------------------------------+ |
| | 8. Titul před (FO) | | 9. Příjmení žadatele (FO) | | 10. Jméno žadatele (FO) | | 11. Titul za (FO) | |
| +----------------------------+ +------------------------------+ +---------------------------+ +------------------------------+ |
| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| | 12. Obchodní jméno právnické osoby (PO) | |
| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| +----------------------+ +-----------------------------------+ +--------------------------------------+ +--------------------+ |
| | 13. Titul před (PO) | | 14. Příjmení zástupce právnické | | 15. Jméno zástupce právnické | | 16. Titul za (PO) | |
| | | | osoby (PO) | | osoby (PO) | | | |
| +----------------------+ +-----------------------------------+ +--------------------------------------+ +--------------------+ |
| +-----------------------------------------------+ +---------------------------------+ +--------------------------------------+ |
| | 17. Obec (městská část, část obce) | | 18. Ulice | | 19. Číslo domu | |
| +-----------------------------------------------+ +---------------------------------+ +--------------------------------------+ |
| +-------------+ +-------------------------------+ +---------------------------------+ +--------------------------------------+ |
| | 20. PSČ | | 21. UTO | | 22. Telefon | | 23. Fax | |
| +-------------+ +-------------------------------+ +---------------------------------+ +--------------------------------------+ |
| +---------------------+ +----------------------------------------------------------------------------+ +---------------------+ |
| | 24. Okres | | 25. Název správce daně (Finanční úřad) | | 26. Plátce DPH *) | |
| | | | | | A N | |
| +---------------------+ +----------------------------------------------------------------------------+ +---------------------+ |
| |
| Adresa pro doručování |
| +-----------------------------------------------------------------+ +--------------------------------------------------------+ |
| | 27. Jméno fyzické nebo právnické osoby (název org. jednotky) | | 28. Jméno zplnomocněného zástupce | |
| +-----------------------------------------------------------------+ +--------------------------------------------------------+ |
| +----------------------------------------------+ +----------------------------------+ +--------------------------------------+ |
| | 29. Obec (městská část, část obce) | | 30. Ulice | | 31.Číslo domu | |
| +----------------------------------------------+ +----------------------------------+ +--------------------------------------+ |
| +-------------+ +------------------------------+ +----------------------------------+ +--------------------------------------+ |
| | 32. PSČ | | 33. UTO | | 34. Telefon | | 35. Fax | |
| +-------------+ +------------------------------+ +----------------------------------+ +--------------------------------------+ |
| |
| Bankovní spojení |
| +------------------------------------+ +-----------------------------+ +---------------------------+ +-----------------------+ |
| | 36. Název peněžního ústavu | | 37. Číslo účtu | | 38. Kód banky | | 39. Specifický symbol | |
| +------------------------------------+ +-----------------------------+ +---------------------------+ +-----------------------+ |
| Předmět finančního příspěvku (požadavek se zaokrouhluje vždy na celé koruny dolů) |
| +---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ +-------------------------------+ |
| | 40. Příspěvek podle | 41. Příspěvek podle | 42. Příspěvek podle | 43. Příspěvek podle | | Počet příloh | |
| | písmene A, písm.: | písmene B, písm.: | písmene C, písm.: | písmene D, písm.: | | | |
| +---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ +----------------+--------------+ |
| | a) | a) | a) | a) | | 45.tabulkových | 46.ostatních | |
| +---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ +----------------+--------------+ |
| | b) | b) | b) | b) | | | | |
| +---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ | | | |
| | c) | c) | c) | c) | | | | |
| +---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ | | | |
| | d) | d) | x | d) | | | | |
| +---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ +----------------+--------------+ |
| | e) | e) | x | x | |
| +---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+------------------------------------+ |
| | f) | f) | x | x | 44. Požadováno celkem | |
| +---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+----------------------------+-------+ |
| | ∑ | ∑ | ∑ | ∑ | ∑ | Kč | |
| +---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+----------------------------+-------+ |
| Čestné prohlášení +----------------------------+ |
| Prohlašuji, že jsem ve smyslu zákona č. 289/1995 Sb. osoba, na kterou se vztahují | 50. Otisk razítka žadatele | |
| práva a povinnosti vlastníka lesa a souhlasím s zveřejněním údajů stanovených v pravidlech. | (u právnické osoby vždy) | |
| Prohlašuji, že jsem si vědom, že předmět finančního příspěvku financovaný (i částečně) | | |
| podle těchto pravidel nesmí být podpořen z jiných státních zdrojů. | | |
| Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v této žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé, úplné | | |
| a splňují podmínky těchto pravidel a že jsem si vědom právních následků uvedení nepravdivých | | |
| nebo neúplných údajů. | | |
| +--------------------+------------------------+-------------------------------------------------+ | |
| | 47. V | 48. Dne | 49. Podpis | | |
| +--------------------+------------------------+-------------------------------------------------+----------------------------+ |
| |
| Výsledek projednání |
| +-------------------------------+---------------------------------+-----------------------+----+-----------------------------+ |
| | 51. Vyřizuje | 52. Projednáno dne | 53. Přiznáno | Kč | 54. Podpis | |
| +-------------------------------+---------------------------------+-----------------------+----+-----------------------------+ |
| *) hodící se zakroužkujte |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------+
Příloha k žádosti o poskytnutí finančního příspěvku na hospodaření v lesích podle | 1. LHP-LHO |
písmen A, B a D přílohy č. 9 k zákonu č. 58/2000 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 2000 | |
+-------------------------------------------+
+--------------------------------+-----------------------------------+ +-------------------------+ +-------------------+ +---------------------+
| 2. Rodné číslo (FO) | 3. IČO | | 4 . Reg. č. žádosti | | 5. Příloha číslo | | 6. Strana přílohy |
+--------------------------------+-----------------------------------+ +-------------------------+ +-------------------+ +---------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Vyplní žadatel |
+-------------------+---------+---------+----------+-----+-------+-----------------------+--------+-------------------+-----------+----------------+ +------------+
| Katastrální území | | Kód | | | | Předmět příspěvku | Datum | Počet technických | Sazba | | | Schválený |
| (název | Číslo | vlast- | Jednotka | SLT | Dřev. +----------+------------+ ukonč. | jednotek | příspěvku | Požadovaný | | příspěvek |
| číslo) | parcely | nictví | | | | indikace | slovně | prací +--------+----------+ v Kč | příspěvek v Kč | | v Kč |
| | | | | | | | (zkráceně) | | ha | | | | | |
+-------------------+---------+---------+----------+-----+-------+----------+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | | 20 |
+-------------------+---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| +---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| +---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| +---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| +---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| +---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| +---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| +---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| +---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| +---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| +---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| +---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| +---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
+-------------------+---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| Celkem | | | |
+-----------+----------------+ +------------+
Potvrzení odborného lesního hospodáře
Potvrzuji, že uvedené práce jsou provedeny kvalitně, v souladu s lesním zákonem, LHP, příp. LHO, číselnou správnost uvedených údajů a že sadební
materiál byl dodán osobou s platnou licencí pro nakládání se semeny a sazenicemi lesních dřevin (číslo této licence se uvede v Ř. 25).
+-----------------------+-----------------------+-----------------------------+-------------------+---------------------------+-----------------------------------+
| 21. V | 22. Dne | 23. Příjmení, jméno, titul | 24. Podpis | 26. Razítko odborného | 27. Podpis žadatele a datum |
| | | | | lesního hospodáře | |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------------+-------------------+ | |
Přílohu k žádosti vyplňte psacím strojem, čitelně hůlkovým písmem | 25. Č. licence | | |
nebo nahraďte sestavou stejné struktury. | dodavatele | | |
| | | |
+-------------------+---------------------------+-----------------------------------+
Příloha k žádosti o poskytnutí finančního příspěvku na hospodaření v lesích podle písmene C přílohy č. 9
k zákonu č. 58/2000 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 2000
+---------------------------------+ +-----------------------------------+ +-------------------------------------+ +-----------------------+ +-----------------------+
| 1. Rodné číslo (FO) | | 2. IČO | | 3. Reg. č. žádosti | | 4. Příloha číslo | | 5. Strana přílohy |
+---------------------------------+ +-----------------------------------+ +-------------------------------------+ +-----------------------+ +-----------------------+
Seznam sdružených vlastníků lesa
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Vyplní žadatel |
+------+--------------------------------------------------+-------------------+-----------------------------------+----------+-----------+------------+ +-----------+
| | Vlastník (případně jeden ze spoluvlastníků) | | Výměra sdruženého lesního majetku | | | | | |
| Poř. +------------------------------------+-------------+ Katastrální území +----------------+------------------+ | Sazba | Požadovaný | | Schválený |
| č. | Příjmení a jméno, nebo název | Rodné číslo | (název, číslo) | v ha na 4 des. | zaokrouhleno na | Indikace | příspěvku | příspěvek | | příspěvek |
| | právnické osoby | nebo IČO | | místa | celé ha nahoru | | v Kč | v Kč | | v Kč |
+------+------------------------------------+-------------+-------------------+----------------+------------------+----------+-----------+------------+ +-----------+
| 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | | 15 |
+------+------------------------------------+-------------+-------------------+----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
+------+------------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
+------+------------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
+------+------------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
+------+------------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
+------+------------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
+------+------------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
+------+------------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
+------+------------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
+------+------------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
+------+------------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
+------+------------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
+------+------------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
+------+------------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
+------+------------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
+------+------------------------------------+-------------+-------------------+----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
| Výměra celkem | | | Celkem Kč | | | |
+-------------------+----------------+------------------+----------------------+------------+ +-----------+
Potvrzení odborného lesního hospodáře
Potvrzuji, že vykonávám činnost odborného lesního hospodáře ve sdružení, složeném z výše uvedených vlastníků lesa.
+---------------------------------+----------------------+---------------------------------------+-----------------------------------+------------------------------+
| 16. V | 17. Dne | 18. Příjmení, jméno, titul | 19. Razítko a podpis odborného | 20. Podpis žadatele a datum |
| | | | lesního hospodáře | |
+---------------------------------+----------------------+---------------------------------------+ | |
| | |
Přílohu k žádosti vyplňte psacím strojem, čitelně hůlkovým písmem nebo nahraďte | | |
sestavou stejné struktury. | | |
+-----------------------------------+------------------------------+
Obrázek - Formulář
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| +-------------------------------------+ |
| Žádost o poskytnutí finančního příspěvku na hospodaření | | |
| v lesích podle písmene G přílohy č. 9 | 3. Otisk prezentačního razítka | |
| k zákonu č. 58/2000 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 2000 | podacího místa | |
| | | |
| | | |
| +---------------------------------------------------+ +------------------------------+ | | |
| | 1. Podací místo | | 2. Reg. č. žádosti | | | |
| +---------------------------------------------------+ +------------------------------+ | | |
| +---------------------------------------------------+ +------------------------------+ | | |
| | 4. Datum přijetí na příslušném ministerstvu | | 5. Reg. č. žádosti | | | |
| +---------------------------------------------------+ +------------------------------+ +-------------------------------------+ |
| |
| Žadatel |
| +---------------------+ +----------------------+ +----------------------+ +----------------+ +-------------------------------+ |
| | 6. Kód žadatele | | 7. Kód vlastnictví | | 8. Rodné číslo (FO) | | 9. IČO | | 10. DIČ | |
| +---------------------+ +----------------------+ +----------------------+ +----------------+ +-------------------------------+ |
| +-----------------------------+ +-----------------------------+ +----------------------------+ +-----------------------------+ |
| | 11. Titul před (FO) | | 12. Příjmení žadatele (FO) | | 13. Jméno žadatele (FO) | | 12. Titul za (FO) | |
| +-----------------------------+ +-----------------------------+ +----------------------------+ +-----------------------------+ |
| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| | 15. Obchodní jméno právnické osoby (PO) | |
| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| +-------------------+ +---------------------------------------+ +--------------------------------------+ +-------------------+ |
| | 16. Titul před | | 17. Příjmení zástupce právnické | | 18. Jméno zástupce právnické | | 19. Titul za (PO) | |
| | (PO) | | osoby (PO) | | osoby (PO) | | | |
| +-------------------+ +---------------------------------------+ +--------------------------------------+ +-------------------+ |
| +------------------------------------+ +-------------------------------------+ +---------------------------------------------+ |
| | 20. Obec (městská část, část obce) | | 21. Ulice | | 22. Číslo domu | |
| +------------------------------------+ +-------------------------------------+ +---------------------------------------------+ |
| +-----------------------------+ +------------+ +-------------------------------+ +-------------------------------------------+ |
| | 23. PSČ | | 24. UTO | | 25. Telefon | | 26. Fax | |
| +-----------------------------+ +------------+ +-------------------------------+ +-------------------------------------------+ |
| +-----------------------------+-+--------------------------------------------------------------------+-+---------------------+ |
| | 27. Okres | | 28. Název správce daně (Finanční úřad) | | 29. Plátce DPH *) | |
| | | | | | A N | |
| +-----------------------------+-+--------------------------------------------------------------------+-+---------------------+ |
| |
| Adresa pro doručování |
| +--------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------+ |
| | 30. Jméno fyzické nebo právnické osoby (název org. jednotky) | | 31. Jméno zplnomocněného zástupce | |
| +--------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------+ |
| +------------------------------------+ +---------------------------------------+ +-------------------------------------------+ |
| | 32. Obec (městská část, část obce) | | 33. Ulice | | 34 Číslo domu | |
| +------------------------------------+ +---------------------------------------+ +-------------------------------------------+ |
| +-----------------------------+ +------------+ +-------------------------------+ +-------------------------------------------+ |
| | 35. PSČ | | 36. UTO | | 37. Telefon | | 38. Fax | |
| +-----------------------------+ +------------+ +-------------------------------+ +-------------------------------------------+ |
| |
| Bankovní spojení |
| +-------------------------------------+ +------------------------------+ +------------------------+ +------------------------+ |
| | 39. Název peněžního ústavu | | 40. Číslo účtu | | 41. Kód banky | | 42. Specifický symbol | |
| +-------------------------------------+ +------------------------------+ +------------------------+ +------------------------+ |
| |
| Předmět finančního příspěvku (požadavek se zaokrouhluje vždy na celé koruny dolů) |
| +-------------------------------+-----------------------------------+ +--------------+---+---+---+ +-------------------+ |
| | 47. Druh zvěře | | | 51. Indikace | G | | | | 52. Počet příloh | |
| +-------------------------------+-------------------+---------------+ +--------------+---+---+---+ +-------------------+ |
| | 48. Počet kusů | | | | |
| +-------------------------------+-------------------+ | | |
| | 49. Sazba Kč/kus | | | | |
| +-------------------------------+-------------------+----+ +-------------------+ |
| | 50. Požadovaná výše příspěvku | | Kč | |
| +-------------------------------+-------------------+----+ |
| |
| Identifikační údaje o honitbě |
| +------------------------------------+ +----------------------------+ +---------------------------+ +------------------------+ |
| | 43. Název honitby | | 44. Uznána OkÚ v | | 45. Číslo jednací | | 46. Ze dne | |
| +------------------------------------+ +----------------------------+ +---------------------------+ +------------------------+ |
| |
| Předmět finančního příspěvku (požadavek se zaokrouhluje vždy na celé koruny dolů) |
| |
| Čestné prohlášení |
| +-----------------------------------+ |
| Prohlašuji, že jsem ve smyslu zákona č. 23/1962 Sb., o myslivosti, ve znění pozdějších | 56. Otisk razítka žadatele | |
| předpisů, osoba, na kterou se vztahují práva a povinnosti uživatele honitby, | (u právnické osoby vždy) | |
| a souhlasím s zveřejněním údajů stanovených v pravidlech. | | |
| Prohlašuji, že jsem si vědom, že předmět finančního příspěvku financovaný | | |
| (i částečně) podle těchto pravidel nesmí být podpořen z jiných státních zdrojů. | | |
| Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v této žádosti a jejich přílohách jsou pravdivé, | | |
| úplné a splňují podmínky těchto pravidel a že jsem si vědom právních následků uvedení | | |
| nepravdivých nebo neúplných údajů. | | |
| +----------------------+------------------------+----------------------------------------+ | |
| | 53. V | 54. Dne | 55. Podpis | | |
| +----------------------+------------------------+----------------------------------------+-----------------------------------+ |
| |
| Výsledek projednání |
| +----------------------+------------------------+-------------------------------+----+---------------------------------------+ |
| | 57. Vyřizuje | 58. Projednáno dne | 59. Přiznáno | Kč | 60. Podpis | |
| +----------------------+------------------------+-------------------------------+----+---------------------------------------+ |
| *) hodící se zakroužkujte |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| +-------------------------------------+ |
| Žádost o poskytnutí finančního příspěvku na hospodaření | | |
| v lesích podle písmene H přílohy č. 9 | 3. Otisk prezentačního razítka | |
| k zákonu č. 58/2000 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 2000 | podacího místa | |
| | | |
| | | |
| +---------------------------------------------------+ +------------------------------+ | | |
| | 1. Podací místo | | 2. Reg. č. žádosti | | | |
| +---------------------------------------------------+ +------------------------------+ | | |
| +---------------------------------------------------+ +------------------------------+ | | |
| | 4. Datum přijetí na příslušném ministerstvu | | 5. Reg. č. žádosti | | | |
| +---------------------------------------------------+ +------------------------------+ +-------------------------------------+ |
| |
| Žadatel |
| +---------------------+ +---------------------+ +-----------------------+ +----------------+ +-------------------------------+ |
| | 6. Kód žadatele | | 7. Kód vlastnictví | | 8. Rodné číslo (FO) | | 9. IČO | | 10. DIČ | |
| +---------------------+ +---------------------+ +-----------------------+ +----------------+ +-------------------------------+ |
| +-----------------------------+ +-----------------------------+ +-----------------------------+ +----------------------------+ |
| | 11. Titul před (FO) | | 12. Příjmení žadatele (FO) | | 13. Jméno žadatele (FO) | | 12. Titul za (FO) | |
| +-----------------------------+ +-----------------------------+ +-----------------------------+ +----------------------------+ |
| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| | 15. Obchodní jméno právnické osoby (PO) | |
| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| +-------------------+ +----------------------------------------+ +-------------------------------------+ +-------------------+ |
| | 16. Titul před | | 17. Příjmení zástupce právnické | | 18. Jméno zástupce právnické | | 19. Titul za (PO) | |
| | (PO) | | osoby (PO) | | osoby (PO) | | | |
| +-------------------+ +----------------------------------------+ +-------------------------------------+ +-------------------+ |
| +------------------------------------+ +-------------------------------------+ +---------------------------------------------+ |
| | 20. Obec (městská část, část obce) | | 21. Ulice | | 22. Číslo domu | |
| +------------------------------------+ +-------------------------------------+ +---------------------------------------------+ |
| +----------------------------+ +------------+ +------------------------------+ +---------------------------------------------+ |
| | 23. PSČ | | 24. UTO | | 25. Telefon | | 26. Fax | |
| +----------------------------+ +------------+ +------------------------------+ +---------------------------------------------+ |
| +----------------------------+ +---------------------------------------------------------------------+ +---------------------+ |
| | 27. Okres | | 28. Název správce daně (Finanční úřad) | | 29. Plátce DPH *) | |
| | | | | | A N | |
| +----------------------------+ +---------------------------------------------------------------------+ +---------------------+ |
| |
| Adresa pro doručování |
| +--------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------+ |
| | 30. Jméno fyzické nebo právnické osoby (název org. jednotky) | | 31. Jméno zplnomocněného zástupce | |
| +--------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------+ |
| +------------------------------------+ +-------------------------------------+ +---------------------------------------------+ |
| | 32. Obec (městská část, část obce) | | 33. Ulice | | 34 Číslo domu | |
| +------------------------------------+ +-------------------------------------+ +---------------------------------------------+ |
| +----------------------------+ +------------+ +------------------------------+ +---------------------------------------------+ |
| | 35. PSČ | | 36. UTO | | 37. Telefon | | 38. Fax | |
| +----------------------------+ +------------+ +------------------------------+ +---------------------------------------------+ |
| |
| Bankovní spojení |
| +-------------------------------------+ +-----------------------------+ +-------------------------+ +------------------------+ |
| | 39. Název peněžního ústavu | | 40. Číslo účtu | | 41. Kód banky | | 42. Specifický symbol | |
| +-------------------------------------+ +-----------------------------+ +-------------------------+ +------------------------+ |
| |
| Předmět finančního příspěvku (požadavek se zaokrouhluje vždy na celé koruny dolů) |
| +-------------+ +--------------+----------+ +-------+-----+-------+ +----------------+----------+----+ +--------------------+ |
| | H.1.1 | | 43. Počet ha | | | Sazba | 150 | Kč/ha | | 44. Požadováno | | Kč | | 47. Počet příloh | |
| +-------------+ +--------------+----------+ +-------+-----+-------+ +----------------+----------+----+ +--------------------+ |
| +-------------+ +--------------+----------+ +-------+-----+-------+ +----------------+----------+----+ | | |
| | H.2.1 | | 45. Počet ha | | | Sazba | 350 | Kč/ha | | 46. Požadováno | | Kč | | | |
| +-------------+ +--------------+----------+ +-------+-----+-------+ +----------------+ +----+ | | |
| | | |
| Identifikační údaje o lesním hospodářském plánu +--------------------+ |
| +---------+------------------------+ +----------------+-----------+ +----------------------+--------------------------+ +----+ |
| | 48. LHC | | | 49 Platnost | | | 50. Celkové náklady | | | Kč | |
| +---------+------------------------+ +----------------+-----------+ +----------------------+--------------------------+ +----+ |
| |
| Čestné prohlášení |
| +-----------------------------------+ |
| Prohlašuji, že jsem ve smyslu zákona č. 289/1995 Sb. osoba, na kterou | 54. Otisk razítka žadatele | |
| se vztahují práva a povinnosti vlastníka lesa, a souhlasím s zveřejněním údajů | (u právnické osoby vždy) | |
| stanovených v pravidlech. | | |
| Prohlašuji, že jsem si vědom, že předmět finančního příspěvku financovaný | | |
| (i částečně) podle těchto pravidel nesmí být podpořen z jiných státních zdrojů. | | |
| Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v této žádosti a jejich přílohách jsou pravdivé, | | |
| úplné a splňují podmínky těchto pravidel a že jsem si vědom právních následků uvedení | | |
| nepravdivých nebo neúplných údajů. | | |
| +----------------------+------------------------+----------------------------------------+ | |
| | 51. V | 52. Dne | 53. Podpis | | |
| +----------------------+------------------------+----------------------------------------+-----------------------------------+ |
| |
| Výsledek projednání |
| +----------------------+------------------------+-------------------------------+----+---------------------------------------+ |
| | 55. Vyřizuje | 56. Projednáno dne | 57. Přiznáno | Kč | 58. Podpis | |
| +----------------------+------------------------+-------------------------------+----+---------------------------------------+ |
| *) hodící se zakroužkujte |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Průvodní list k LHP
1. Vlastník lesa
+--------------------------------+---------------------------------+----------------------------------------+
| jméno/název | adresa, tel. | statutární zástupce |
| | | |
| | | |
+--------------------------------+---------------------------------+----------------------------------------+
2. Zpracovatel LHP
+--------------------------------+---------------------------------+----------------------------------------+
| jméno/název | adresa, tel. | statutární zástupce |
| | | |
| | | |
+--------------------------------+---------------------------------+----------------------------------------+
3. Schval. orgán SSL
+--------------------------------+---------------------------------+----------------------------------------+
| jméno/název | adresa, tel. | statutární zástupce |
| | | |
| | | |
+--------------------------------+---------------------------------+----------------------------------------+
4. Identifikační údaje LHC
+--------------------------+--------------+-----------------+-----------------+-----------------------------+
| název LHC | kód LHC | výměna LHC | bývalý LHC | platnost LHP |
| | | | | |
| | | | | |
+--------------------------+--------------+-----------------+-----------------+-----------------------------+
5. Náležitosti LHP
+---------------------+---------------------------+---------------------------------------------------------+
| | (analog.) počet ks. | (digitální) alfanumerická databáze, grafické vrstvy |
+---------------------+---------------------------+---------------------------------------------------------+
| hospodářská kniha: | | |
+---------------------+---------------------------+---------------------------------------------------------+
| mapy: obrysová | | ZAK [ ] DET [ ] SLU [ ] TXT [ ] TSK [ ] HRK [ ] |
| porostní | | |
| typologická | | CES [ ] SRF [ ] TEZ [ ] |
| těžební | | |
| jiné | | VRS [ ] VRX [ ] TYP [ ] TYX [ ] TTP [ ] |
+---------------------+---------------------------+---------------------------------------------------------+
6. Předání náležitostí LHP vlastníkem lesa orgánu SSL:
+---------------------------------+----------------------------------+--------------------------------------+
| místo a datum | vlastník lesa (jméno a podpis) | orgán SSL (jméno a podpis) |
| | | |
| | | |
+---------------------------------+----------------------------------+--------------------------------------+
7. Schválení LHP orgánem SSL:
+---------------------------------+----------------------------------+--------------------------------------+
| místo a datum | jméno pracovníka SSL | podpis (razítka) |
| | | |
| | | |
+---------------------------------+----------------------------------+--------------------------------------+
8. Potvrzení souladu výstupů s informačním standardem lesního hospodářství:
+---------------------------------+----------------------------------+--------------------------------------+
| místo a datum | použitelnost (ano/ne) | schválil (jméno, podpis a razítko |
| | | |
| | | |
+---------------------------------+----------------------------------+--------------------------------------+
9. Předání (odeslání) Průvodního listu LHP vlastníkovi lesa:
+---------------------------------+----------------------------------+--------------------------------------+
| místo a datum | jméno pracovníka SSL | podpis (razítko) |
| | | |
| | | |
+---------------------------------+----------------------------------+--------------------------------------+
*******************************************************************