3. Vzory formulářů
+------------------------------------------+
| |
Žádost o poskytnutí finančního příspěvku na hospodaření v lesích | 3. Otisk prezentačního razítka |
podle písmen A až D přílohy č. 10 k zákonu č. 579/2002 Sb., | podacího místa |
o státním rozpočtu České republiky na rok 2003 | |
| |
+--------------------------------------------------+ +-------------------------+ | |
| 1. Podací místo | | 2. Reg. č. žádosti | | |
+--------------------------------------------------+ +-------------------------+ +------------------------------------------+
Žadatel
+------------------------------+ +--------------------------------+ +-------------------------+ +----------------------------+
| 4. Kód žadatele | | 5. Rodné číslo (FO) | | 6. IČ | | 7. DIČ |
+------------------------------+ +--------------------------------+ +-------------------------+ +----------------------------+
+----------------------------+ +------------------------------+ +--------------------------+ +-------------------------------+
| 8. Titul před (FO) | | 9. Příjmení žadatele (FO) | | 10. Jméno žadatele (FO) | | 11. Titul za (FO) |
+----------------------------+ +------------------------------+ +--------------------------+ +-------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 12. Obchodní jméno právnické osoby (PO) |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------+ +-----------------------------------------+ +--------------------------------------+ +-----------------+
| 13. Titul před | | 14. Příjmení zástupce právnické osoby | | 15. Jméno zástupce právnické osoby | | 16. Titul za |
| (PO) | | (PO) | | (PO) | | (PO) |
+-------------------+ +-----------------------------------------+ +--------------------------------------+ +-----------------+
+-----------------------------------------------+ +---------------------------------+ +--------------------------------------+
| 17. Obec | | 18. Část obce | | 19. Číslo orientační |
+-----------------------------------------------+ +---------------------------------+ +--------------------------------------+
+-----------------------------------------------+ +---------------------------------+ +--------------------------------------+
| 20. Městská část | | 21. Ulice | | 22. Číslo domu |
+-----------------------------------------------+ +---------------------------------+ +--------------------------------------+
+-------------+ +-------------------------------+ +---------------------------------+ +--------------------------------------+
| 23. PSČ | | 24. UTO | | 25. Telefon | | 26. Fax |
+-------------+ +-------------------------------+ +---------------------------------+ +--------------------------------------+
+---------------------+ +----------------------------------------------------------------------------+ +---------------------+
| 27. Okres | | 28. Název správce daně (Finanční úřad) | | 29. Plátce DPH *) |
| | | | | A N |
+---------------------+ +----------------------------------------------------------------------------+ +---------------------+
Adresa pro doručování
+-----------------------------------------------------------------+ +--------------------------------------------------------+
| 30. Jméno fyzické nebo právnické osoby (název org. jednotky) | | 31. Jméno zplnomocněného zástupce |
+-----------------------------------------------------------------+ +--------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------+ +----------------------------------+ +--------------------------------------+
| 32. Obec (městská část, část obce) | | 33. Ulice | | 34.Číslo domu |
+----------------------------------------------+ +----------------------------------+ +--------------------------------------+
+-------------+ +------------------------------+ +----------------------------------+ +--------------------------------------+
| 35. PSČ | | 36. UTO | | 37. Telefon | | 38. Fax |
+-------------+ +------------------------------+ +----------------------------------+ +--------------------------------------+
Bankovní spojení
+------------------------------------+ +-----------------------------+ +--------------------------+ +------------------------+
| 39. Název peněžního ústavu | | 40. Číslo účtu | | 41. Kód banky | | 42. Specifický symbol |
+------------------------------------+ +-----------------------------+ +--------------------------+ +------------------------+
Předmět finančního příspěvku (požadavek se zaokrouhluje vždy na celé koruny dolů)
+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ +--------------------------------+
| 43. Příspěvek podle | 44. Příspěvek podle | 45. Příspěvek podle | 46. Příspěvek podle | | Počet příloh |
| písmene A, písm.: | písmene B, písm.: | písmene C, písm.: | písmene D, písm.: | | |
+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ +----------------+---------------+
| a) | a) | a) | a) | | 48.tabulkových | 49.ostatních |
+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ +----------------+---------------+
| b) | b) | b) | b) | | | |
+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ | | |
| c) | c) | c) | c) | | | |
+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ | | |
| d) | d) | x | d) | | | |
+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+ +----------------+---------------+
| e) | e) | x | x |
+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+------------------------------------+
| f) | f) | x | x | 47. Požadováno celkem |
+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+----------------------------+-------+
| ∑ | ∑ | ∑ | ∑ | ∑ | Kč |
+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+----------------------------+-------+
Čestné prohlášení
+--------------------------+
Prohlašuji, že jsem ve smyslu zákona č. 289/1995 Sb. osoba, na kterou se vztahují | 53. Otisk razítka |
práva a povinnosti vlastníka lesa, a souhlasím se zveřejněním údajů stanovených v pravidlech. | žadatele |
Prohlašuji, že jsem si vědom, že předmět finančního příspěvku financovaný (i částečně) | (u právnické osoby |
podle těchto pravidel nesmí být podpořen z jiných státních zdrojů. | vždy) |
Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v této žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé, úplné | |
a splňují podmínky těchto pravidel a že jsem si vědom právních následků uvedení nepravdivých | |
nebo neúplných údajů. | |
+--------------------+------------------------+---------------------------------------------------+ |
| 50. V | 51. Dne | 52. Podpis | |
+--------------------+------------------------+---------------------------------------------------+--------------------------+
Výsledek projednání
+-------------------------------+---------------------------------+-----------------------+----+-----------------------------+
| 54. Vyřizuje | 55. Projednáno dne | 56. Přiznáno | Kč | 57. Podpis |
+-------------------------------+---------------------------------+-----------------------+----+-----------------------------+
*) hodící se zakroužkujte
+----------------------------------------+
Příloha k žádosti o poskytnutí finančního příspěvku na hospodaření v lesích podle | 1. a. LHP |
písmen A, B a D přílohy č. 10 k zákonu č. 579/2002 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 2003 | 1. b. LHC |
+----------------------------------------+
+--------------------------------+-----------------------------------+ +-------------------------+ +------------------+ +-------------------+
| 2. Rodné číslo (FO) | 3. IČ | | 4. Reg. č. žádosti | | 5. Příloha číslo | | 6. Strana přílohy |
+--------------------------------+-----------------------------------+ +-------------------------+ +------------------+ +-------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Vyplní žadatel |
+-------------------+---------+---------+----------+-----+-------+-----------------------+--------+-------------------+-----------+----------------+ +------------+
| Katastrální území | | Kód | | | | Předmět příspěvku | Datum | Počet technických | Sazba | | | Schválený |
| (název, | Číslo | vlast- | Jednotka | SLT | Dřev. +----------+------------+ ukonč. | jednotek | příspěvku | Požadovaný | | příspěvek |
| číslo) | parcely | nictví | | | | indikace | slovně | prací +--------+----------+ v Kč | příspěvek v Kč | | v Kč |
| | | | | | | | (zkráceně) | | ha | | | | | |
+-------------------+---------+---------+----------+-----+-------+----------+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | | 20 |
+-------------------+---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-------------------+---------+----+----+----------+-----+-------+-+--+--+--+------------+--------+--------+----------+-----------+----------------+ +------------+
| Celkem | | | |
+-----------+----------------+ +------------+
Potvrzení odborného lesního hospodáře
Potvrzuji, že uvedené práce jsou provedeny kvalitně, v souladu s lesním zákonem, LHP, příp. LHO, číselnou správnost uvedených údajů a že sadební
materiál byl dodán osobou s platnou licencí pro nakládání se semeny a sazenicemi lesních dřevin (číslo této licence se uvede v Ř. 25).
+---------------------------+-----------------------+-----------------------------+----------------+---------------------------+----------------------------------+
| 21. V | 22. Dne | 23. Příjmení, jméno, titul | 24. Podpis | 26. Razítko odborného | 27. Podpis žadatele a datum |
| | | | | lesního hospodáře | |
+---------------------------+-----------------------+-----------------------------+----------------+ | |
Přílohu k žádosti vyplňte psacím strojem, čitelně hůlkovým písmem | 25. Č. licence | | |
nebo nahraďte sestavou stejné struktury. | dodavatele | | |
| | | |
+----------------+---------------------------+----------------------------------+
Příloha k žádosti o poskytnutí finančního příspěvku na hospodaření v lesích podle písmene C přílohy č. 10
k zákonu č. 579/2002 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 2003
+------------------------------+ +----------------------------------+ +----------------------------------+ +------------------------+ +---------------------------+
| 1. Rodné číslo (FO) | | 2. IČ | | 3. Reg. č. žádosti | | 4. Příloha číslo | | 5. Strana přílohy |
+------------------------------+ +----------------------------------+ +----------------------------------+ +------------------------+ +---------------------------+
Seznam sdružených vlastníků lesa
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Vyplní žadatel |
+------+------------------------------------------------+-------------------+-----------------------------------+----------+-----------+------------+ +-----------+
| | Vlastník (případně jeden ze spoluvlastníků) | | Výměra sdruženého lesního majetku | | | | | |
| Poř. +----------------------------------+-------------+ Katastrální území +----------------+------------------+ | Sazba | Požadovaný | | Schválený |
| č. | Příjmení a jméno, nebo název | Rodné číslo | (název, číslo) | v ha na 4 des. | zaokrouhleno na | Indikace | příspěvku | příspěvek | | příspěvek |
| | právnické osoby | nebo IČ | | místa | celé ha nahoru | | v Kč | v Kč | | v Kč |
+------+----------------------------------+-------------+-------------------+----------------+------------------+----------+-----------+------------+ +-----------+
| 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | | 15 |
+------+----------------------------------+-------------+-------------------+----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+------+----------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+------+----------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+------+----------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+------+----------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+------+----------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+------+----------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+------+----------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+------+----------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+------+----------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+------+----------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+------+----------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+------+----------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+------+----------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+------+----------------------------------+-------------+ +----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
| | | | | | | | | | | | | | |
+------+----------------------------------+-------------+-------------------+----------------+------------------+--+-+--+--+-----------+------------+ +-----------+
| Výměra celkem | | | Celkem Kč | | | |
+-------------------+----------------+------------------+----------------------+------------+ +-----------+
Potvrzení odborného lesního hospodáře
Potvrzuji, že vykonávám činnost odborného lesního hospodáře ve sdružení, složeném z výše uvedených vlastníků lesa.
+----------------------------------+-------------------+---------------------------------------+-----------------------------------+------------------------------+
| 16. V | 17. Dne | 18. Příjmení, jméno, titul | 19. Razítko a podpis odborného | 20. Podpis žadatele a datum |
| | | | lesního hospodáře | |
+----------------------------------+-------------------+---------------------------------------+ | |
| | |
Přílohu k žádosti vyplňte psacím strojem, čitelně hůlkovým písmem nebo nahraďte | | |
sestavou stejné struktury. | | |
+-----------------------------------+------------------------------+
Žádost o poskytnutí finančního příspěvku na hospodaření | |
v lesích podle písmene E, F a I přílohy č. 10 | 3. Otisk prezentačního razítka |
k zákonu č. 579/2002 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 2003 | podacího místa |
| |
| |
+--------------------------------------------------+ +-------------------------------+ | |
| 1. Podací místo | | 2. Reg. č. žádosti | | |
+--------------------------------------------------+ +-------------------------------+ +-------------------------------------+
Žadatel
+---------------------+ +----------------------+ +-----------------------+ +-----------------+ +-----------------------------+
| 4. Kód žadatele | | 5. Kód vlastnictví | | 6. Rodné číslo (FO) | | 7. IČ | | 8. DIČ |
+---------------------+ +----------------------+ +-----------------------+ +-----------------+ +-----------------------------+
+-----------------------------+ +-----------------------------+ +-----------------------------+ +----------------------------+
| 9. Titul před (FO) | | 10. Příjmení žadatele (FO) | | 11. Jméno žadatele (FO) | | 12. Titul za (FO) |
+-----------------------------+ +-----------------------------+ +-----------------------------+ +----------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 13. Obchodní jméno právnické osoby (PO) |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------+ +-----------------------------------------+ +--------------------------------------+ +-----------------+
| 14. Titul před | | 15. Příjmení zástupce právnické osoby | | 16. Jméno zástupce právnické osoby | | 17. Titul za |
| (PO) | | (PO) | | (PO) | | (PO) |
+-------------------+ +-----------------------------------------+ +--------------------------------------+ +-----------------+
+-----------------------------------------------+ +---------------------------------+ +--------------------------------------+
| 18. Obec | | 19. Část obce | | 20. Číslo orientační |
+-----------------------------------------------+ +---------------------------------+ +--------------------------------------+
+-----------------------------------------------+ +---------------------------------+ +--------------------------------------+
| 21. Městská část | | 22. Ulice | | 23. Číslo domu |
+-----------------------------------------------+ +---------------------------------+ +--------------------------------------+
+-----------------------------+ +------------+ +-------------------------------+ +-------------------------------------------+
| 24. PSČ | | 25. UTO | | 26. Telefon | | 27. Fax |
+-----------------------------+ +------------+ +-------------------------------+ +-------------------------------------------+
+-----------------------------+ +--------------------------------------------------------------------+ +---------------------+
| 28. Okres | | 29. Název správce daně (Finanční úřad) | | 30. Plátce DPH *) |
| | | | | A N |
+-----------------------------+ +--------------------------------------------------------------------+ +---------------------+
Adresa pro doručování
+--------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------+
| 31. Jméno fyzické nebo právnické osoby (název org. jednotky) | | 32. Jméno zplnomocněného zástupce |
+--------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------+
+------------------------------------+ +--------------------------------------+ +--------------------------------------------+
| 33. Obec (městská část, část obce) | | 34. Ulice | | 35 Číslo domu |
+------------------------------------+ +--------------------------------------+ +--------------------------------------------+
+-----------------------------+ +------------+ +------------------------------+ +--------------------------------------------+
| 36. PSČ | | 37. UTO | | 38. Telefon | | 39. Fax |
+-----------------------------+ +------------+ +------------------------------+ +--------------------------------------------+
Bankovní spojení
+-------------------------------------+ +------------------------------+ +------------------------+ +------------------------+
| 40. Název peněžního ústavu | | 41. Číslo účtu | | 42. Kód banky | | 43. Specifický symbol |
+-------------------------------------+ +------------------------------+ +------------------------+ +------------------------+
Předmět finančního příspěvku (požadavek se zaokrouhluje vždy na celé koruny dolů)
+--------------------------------+---+---+---+-----+ +--------------------------------+-------------------+------------------+
| 44. Příspěvek dle písmene *) | E | F | I | | | 49. Čj. Rozhodnutí z roku 2002 | | 50. Počet příloh |
+--------------------------------+---+---+---+-----+ +--------------------------------+-------------------+------------------+
| 45. Specifikace (písm. a až e) | | X | | | |
+----------------+---------------+---+---+---+-------+--------------------------------------------------+ | |
| 46. Název akce | | | |
+----------------+----------------------------+-------------------+----+--------------------------------+ +------------------+
| 47. Celkový rozpočet (kalkulované náklady) | | Kč |
+---------------------------------------------+-------------------+----+
| 48. Požadovaná výše příspěvku pro běžný rok | | Kč |
+---------------------------------------------+-------------------+----+
Čestné prohlášení
Prohlašuji, že jsem ve smyslu zákona č. 289/1995 Sb. osoba, na kterou se vztahují práva +----------------------------------+
a povinnosti vlastníka lesa, a souhlasím s zveřejněním údajů stanovených v pravidlech. | 54. Otisk razítka žadatele |
Prohlašuji, že mám zajištěny finanční prostředky, ze kterých se zavazuji dofinancovat | (u právnické osoby vždy) |
požadovanou akci. | |
Prohlašuji, že jsem si vědom, že předmět finančního příspěvku financovaný (i částečně) | |
podle těchto pravidel nesmí být podpořen z jiných státních zdrojů. | |
Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v této žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé, | |
úplné a splňují podmínky těchto pravidel a jsem si vědom právních následků uvedení | |
nepravdivých nebo neúplných údajů. | |
+----------------------+------------------------+-----------------------------------------+ |
| 51. V | 52. Dne | 53. Podpis | |
| | | | |
+----------------------+------------------------+-----------------------------------------+----------------------------------+
Výsledek projednání
+----------------------+------------------------+-------------------------------+----+---------------------------------------+
| 55. Vyřizuje | 56. Projednáno dne | 57. Přiznáno | Kč | 58. Podpis |
| | | | | |
+----------------------+------------------------+-------------------------------+----+---------------------------------------+
*) hodící se zakroužkujte
Příloha k žádosti o poskytnutí finančního příspěvku na hospodaření v lesích podle písmen E, F a I přílohy č. 10 k zákonu
č. 579/2002 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 2003
+-------------------------------------------------------------+ +------------------------+--------------------------+
| Žadatel | | IČ nebo rodné číslo | |
| | +------------------------+--------------------------+
+-------------------------------------------------------------+ +------------+-----------+----------------------------------------------------------+
| Název akce | | | Okres | |
| | | Místo akce +-----------+----------------------------------------------------------+
| | | | Katastr | |
+-------------------------------------------------------------+ +------------+-----------+----------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Rozhodující projektované parametry |
+-----------+--------------------------+----------+------------+--------------------------+----------+------------+--------------------------+----------+------------+
| Předmět | Parametr | Měrná | Počet m.j. | Parametr | Měrná | Počet m.j. | Parametr | Měrná | Počet m.j. |
| příspěvku | | jednotka | | | jednotka | | | jednotka | |
+-----------+--------------------------+----------+------------+--------------------------+----------+------------+--------------------------+----------+------------+
| E.a | délka úpravy | m | | počet propustků | ks | | | | |
+-----------+--------------------------+----------+------------+--------------------------+----------+------------+--------------------------+----------+------------+
| E.b | délka úpravy | m | | plocha úpravy | m2 | | | | |
+-----------+--------------------------+----------+------------+--------------------------+----------+------------+--------------------------+----------+------------+
| E.c | plocha při norm. hladině | m2 | | objem při norm. hladině | m3 | | | | |
+-----------+--------------------------+----------+------------+--------------------------+----------+------------+--------------------------+----------+------------+
| E.d | délka úpravy | m | | šířka vozovky | m | | | | |
+-----------+--------------------------+----------+------------+--------------------------+----------+------------+--------------------------+----------+------------+
| E.e | délka úpravy | m | | šířka | m | | | | |
+-----------+--------------------------+----------+------------+--------------------------+----------+------------+--------------------------+----------+------------+
| F | délka úpravy | m | | počet objektů | ks | | | | |
+-----------+--------------------------+----------+------------+--------------------------+----------+------------+--------------------------+----------+------------+
| I.a | počet klonů | ks | | | | | | | |
+-----------+--------------------------+----------+------------+--------------------------+----------+------------+--------------------------+----------+------------+
| I.b | výměra sadu | m2 | | rok založení | rok | | | | |
+-----------+--------------------------+----------+------------+--------------------------+----------+------------+--------------------------+----------+------------+
| I.c | rozloha kalamity | ha | | objem dřeva | m3 | | | | |
+-----------+--------------------------+----------+------------+--------------------------+----------+------------+--------------------------+----------+------------+
| Harmonogram provedení a způsob financování (v celých Kč) |
+--------------------------------------------------------------+-------------------------------------+------------+-------------------------------------+------------+
| | Minulé roky - skutečnost | Běžný | Další roky - plán | Akce |
| Struktura nákladů a zdrojů +------------+------------+-----------+ rok +------------+-----------+------------+ celkem |
| | | | | | | | | |
+--------------+-----------------------------------------------+------------+------------+-----------+------------+------------+-----------+------------+------------+
| Investiční | Náklady přípravy a zabezpečení akce | | | | | | | | |
| +-----------------------------------------------+------------+------------+-----------+------------+------------+-----------+------------+------------+
| | Náklady stavební části | | | | | | | | |
| +-----------------------------------------------+------------+------------+-----------+------------+------------+-----------+------------+------------+
| | Jiné náklady | | | | | | | | |
| +-----------------------------------------------+------------+------------+-----------+------------+------------+-----------+------------+------------+
| | Náklady celkem | | | | | | | | |
| +--------+--------------------------------------+------------+------------+-----------+------------+------------+-----------+------------+------------+
| | | vlastní zdroje | | | | | | | | |
| | +--------------------------------------+------------+------------+-----------+------------+------------+-----------+------------+------------+
| | z toho | státní příspěvek dle pravidel | | | | | | | | |
| | +--------------------------------------+------------+------------+-----------+------------+------------+-----------+------------+------------+
| | | jiné zdroje | | | | | | | | |
+--------------+--------+--------------------------------------+------------+------------+-----------+------------+------------+-----------+------------+------------+
| Neinvestiční | Náklady přípravy a zabezpečení akce | | | | | | | | |
| +-----------------------------------------------+------------+------------+-----------+------------+------------+-----------+------------+------------+
| | Náklady stavební části | | | | | | | | |
| +-----------------------------------------------+------------+------------+-----------+------------+------------+-----------+------------+------------+
| | Jiné náklady | | | | | | | | |
| +-----------------------------------------------+------------+------------+-----------+------------+------------+-----------+------------+------------+
| | Náklady celkem | | | | | | | | |
| +--------+--------------------------------------+------------+------------+-----------+------------+------------+-----------+------------+------------+
| | | vlastní zdroje | | | | | | | | |
| | +--------------------------------------+------------+------------+-----------+------------+------------+-----------+------------+------------+
| | z toho | státní příspěvek dle pravidel | | | | | | | | |
| | +--------------------------------------+------------+------------+-----------+------------+------------+-----------+------------+------------+
| | | jiné zdroje | | | | | | | | |
+--------------+--------+--------------------------------------+------------+------------+-----------+------------+------------+-----------+------------+------------+
| Náklady I a N celkem | | | | | | | | |
+--------------------------------------------------------------+------------+------------+-----------+------------+------------+-----------+------------+------------+
| z toho státní příspěvek dle pravidel celkem | | | | | | | | |
+--------------------------------------------------------------+------------+------------+-----------+------------+------------+-----------+------------+------------+
Žádost o poskytnutí finančního příspěvku na hospodaření +-------------------------------------+
v lesích podle písmene G přílohy č. 10 | 3. Otisk prezentačního razítka |
k zákonu č. 579/2002 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 2003 | podacího místa |
| |
| |
+--------------------------------------------------+ +-------------------------------+ | |
| 1. Podací místo | | 2. Reg. č. žádosti | | |
+--------------------------------------------------+ +-------------------------------+ +-------------------------------------+
Žadatel
+---------------------+ +----------------------+ +-----------------------+ +-------------------------------------------------+
| 4. Kód žadatele | | 5. Rodné číslo (FO) | | 6. IČ | | 7. DIČ |
+---------------------+ +----------------------+ +-----------------------+ +-------------------------------------------------+
+-----------------------------+ +-----------------------------+ +-----------------------------+ +----------------------------+
| 8. Titul před (FO) | | 9. Příjmení žadatele (FO) | | 10. Jméno žadatele (FO) | | 11. Titul za (FO) |
+-----------------------------+ +-----------------------------+ +-----------------------------+ +----------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 12. Obchodní jméno právnické osoby (PO) |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------+ +-----------------------------------------+ +--------------------------------------+ +-----------------+
| 13. Titul před | | 14. Příjmení zástupce právnické osoby | | 15. Jméno zástupce právnické osoby | | 16. Titul za |
| (PO) | | (PO) | | (PO) | | (PO) |
+-------------------+ +-----------------------------------------+ +--------------------------------------+ +-----------------+
+-----------------------------------------------+ +---------------------------------+ +--------------------------------------+
| 17. Obec | | 18. Část obce | | 19. Číslo orientační |
+-----------------------------------------------+ +---------------------------------+ +--------------------------------------+
+-----------------------------------------------+ +---------------------------------+ +--------------------------------------+
| 20. Městská část | | 21. Ulice | | 22. Číslo domu |
+-----------------------------------------------+ +---------------------------------+ +--------------------------------------+
+-----------------------------+ +------------+ +-------------------------------+ +-------------------------------------------+
| 23. PSČ | | 24. UTO | | 25. Telefon | | 26. Fax |
+-----------------------------+ +------------+ +-------------------------------+ +-------------------------------------------+
+-----------------------------+ +--------------------------------------------------------------------+ +---------------------+
| 27. Okres | | 28. Název správce daně (Finanční úřad) | | 29. Plátce DPH *) |
| | | | | A N |
+-----------------------------+ +--------------------------------------------------------------------+ +---------------------+
Adresa pro doručování
+--------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------+
| 30. Jméno fyzické nebo právnické osoby (název org. jednotky) | | 31. Jméno zplnomocněného zástupce |
+--------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------+
+------------------------------------+ +--------------------------------------+ +--------------------------------------------+
| 32. Obec (městská část, část obce) | | 33. Ulice | | 34. Číslo domu |
+------------------------------------+ +--------------------------------------+ +--------------------------------------------+
+-----------------------------+ +------------+ +------------------------------+ +--------------------------------------------+
| 35. PSČ | | 36. UTO | | 37. Telefon | | 38. Fax |
+-----------------------------+ +------------+ +------------------------------+ +--------------------------------------------+
Bankovní spojení
+-------------------------------------+ +------------------------------+ +------------------------+ +------------------------+
| 39. Název peněžního ústavu | | 40. Číslo účtu | | 41. Kód banky | | 42. Specifický symbol |
+-------------------------------------+ +------------------------------+ +------------------------+ +------------------------+
Předmět finančního příspěvku (požadavek se zaokrouhluje vždy na celé koruny dolů)
+---------------------+---------+------+-------------------------+------------+------+ +-------------------+
| 43. Celkové náklady | | Kč | 44. Požadovaný příspěvek| | Kč | | 45. Počet příloh |
+---------------------+---------+------+------------+------------+------------+------+ +-------------------+
| |
+-------------------+
Identifikační údaje o honitbě
+------------------------------------+ +------------------------------+ +---------------------------+ +---------------------+
| 49. Název honitby | | 50. Uznána OkÚ v | | 51. Číslo jednací | | 52. Ze dne |
+------------------------------------+ +------------------------------+ +---------------------------+ +---------------------+
Čestné prohlášení
+-----------------------------------+
Prohlašuji, že jsem ve smyslu zákona č. 449/2001 Sb., o myslivosti, ve znění | 56. Otisk razítka žadatele |
pozdějších předpisů, osoba, na kterou se vztahují práva a povinnosti uživatele | (u právnické osoby vždy) |
honitby, a souhlasím s zveřejněním údajů stanovených v pravidlech. | |
Prohlašuji, že jsem si vědom, že předmět finančního příspěvku financovaný | |
(i částečně) podle těchto pravidel nesmí být podpořen z jiných státních zdrojů. | |
Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v této žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé, | |
úplné a splňují podmínky těchto pravidel a že jsem si vědom právních následků uvedení | |
nepravdivých nebo neúplných údajů. | |
+----------------------+------------------------+----------------------------------------+ |
| 53. V | 54. Dne | 55. Podpis | |
+----------------------+------------------------+----------------------------------------+-----------------------------------+
Výsledek projednání
+----------------------+------------------------+-------------------------------+----+---------------------------------------+
| 57. Vyřizuje | 58. Projednáno dne | 59. Přiznáno | Kč | 60. Podpis |
+----------------------+------------------------+-------------------------------+----+---------------------------------------+
*) hodící se zakroužkujte
Příloha k žádosti o poskytnutí finančního příspěvku na
hospodaření v lesích podle písmene G přílohy č. 10 k zákonu
č. 579/2002 Sb., o státním rozpočtu České republiky
na rok 2003
+-----------------------------------------------------+ +---------------------------+ +------------------------------------+
| 1. Rodné číslo (FO) | | 2. IČ | | 3. Příloha číslo |
+-----------------------------------------------------+ +---------------------------+ +------------------------------------+
v Kč
+------------+----------------------------------------+------------+--------+-----------+------------+------------+------------+
| Předmět | Parametr | Měrná | Počet | Celkové | Požadovaný | Schválené | Schválený |
| příspěvku | | jednotka | m.j. | náklady | příspěvek | procento | příspěvek |
+------------+----------------------------------------+------------+--------+-----------+------------+------------+------------+
| a | tetřev hlušec | kus | | | | x | |
+------------+----------------------------------------+------------+--------+-----------+------------+------------+------------+
| a | tetřívek obecný | kus | | | | x | |
+------------+----------------------------------------+------------+--------+-----------+------------+------------+------------+
| a | koroptev polní | kus | | | | x | |
+------------+----------------------------------------+------------+--------+-----------+------------+------------+------------+
| a | zabudovaná nora | kus | | | | x | |
+------------+----------------------------------------+------------+--------+-----------+------------+------------+------------+
| b | koza bezoárová | kus | | | | x | |
+------------+----------------------------------------+------------+--------+-----------+------------+------------+------------+
| b | bílý jelen | kus | | | | x | |
+------------+----------------------------------------+------------+--------+-----------+------------+------------+------------+
| c | výměra biopásu nebo zvěřního políčka | ha | | | | | |
+------------+----------------------------------------+------------+--------+-----------+------------+------------+------------+
| d | počet hnízdních budek nebo podložek | kus | | | | | |
+------------+----------------------------------------+------------+--------+-----------+------------+------------+------------+
| e počet vyšetřených kusů jelení zvěře | kus | | | | | |
+------------+----------------------------------------+------------+--------+-----------+------------+------------+------------+
| e | počet vyšetřených kusů dančí zvěře | kus | | | | | |
+------------+----------------------------------------+------------+--------+-----------+------------+------------+------------+
| e | počet vyšetřených kusů mufloní zvěře | kus | | | | | |
+------------+----------------------------------------+------------+--------+-----------+------------+------------+------------+
| e | počet vyšetřených kusů srnčí zvěře | kus | | | | | |
+------------+----------------------------------------+------------+--------+-----------+------------+------------+------------+
| e | počet vyšetřených kusů kamzičí zvěře | kus | | | | | |
+------------+----------------------------------------+------------+--------+-----------+------------+------------+------------+
| e | počet vyšetřených kusů černé zvěře | kus | | | | | |
+------------+----------------------------------------+------------+--------+-----------+------------+------------+------------+
| CELKEM | x | x | | | x | |
+------------+----------------------------------------+------------+--------+-----------+------------+------------+------------+
Žádost o poskytnutí finančního příspěvku na hospodaření +-------------------------------------+
v lesích podle písmene H přílohy č. 10 | 3. Otisk prezentačního razítka |
k zákonu č. 579/2002 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 2003 | podacího místa |
| |
| |
+---------------------------------------------------+ +------------------------------+ | |
| 1. Podací místo | | 2. Reg. č. žádosti | | |
+---------------------------------------------------+ +------------------------------+ +-------------------------------------+
Žadatel
+---------------------+ +----------------------+ +-----------------------+ +-----------------+ +-----------------------------+
| 4. Kód žadatele | | 5. Kód vlastnictví | | 6. Rodné číslo (FO) | | 7. IČ | | 8. DIČ |
+---------------------+ +----------------------+ +-----------------------+ +-----------------+ +-----------------------------+
+------------------------------+ +-----------------------------+ +-----------------------------+ +---------------------------+
| 9. Titul před (FO) | | 10. Příjmení žadatele (FO) | | 11. Jméno žadatele (FO) | | 12. Titul za (FO) |
+------------------------------+ +-----------------------------+ +-----------------------------+ +---------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 13. Obchodní jméno právnické osoby (PO) |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------+ +-----------------------------------------+ +--------------------------------------+ +-----------------+
| 14. Titul před | | 15. Příjmení zástupce právnické osoby | | 16. Jméno zástupce právnické osoby | | 17. Titul za |
| (PO) | | (PO) | | (PO) | | (PO) |
+-------------------+ +-----------------------------------------+ +--------------------------------------+ +-----------------+
+-----------------------------------------------+ +----------------------------------+ +-------------------------------------+
| 18. Obec | | 19. Část obce | | 20. Číslo orientační |
+-----------------------------------------------+ +----------------------------------+ +-------------------------------------+
+-----------------------------------------------+ +----------------------------------+ +-------------------------------------+
| 21. Městská část | | 22. Ulice | | 23. Číslo domu |
+-----------------------------------------------+ +----------------------------------+ +-------------------------------------+
+-----------------------------+ +------------+ +-------------------------------+ +-------------------------------------------+
| 24. PSČ | | 25. UTO | | 26. Telefon | | 27. Fax |
+-----------------------------+ +------------+ +-------------------------------+ +-------------------------------------------+
+-----------------------------+ +--------------------------------------------------------------------+ +---------------------+
| 28. Okres | | 29. Název správce daně (Finanční úřad) | | 30. Plátce DPH *) |
| | | | | A N |
+-----------------------------+ +--------------------------------------------------------------------+ +---------------------+
Adresa pro doručování
+--------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------+
| 31. Jméno fyzické nebo právnické osoby (název org. jednotky) | | 32. Jméno zplnomocněného zástupce |
+--------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------+
+------------------------------------+ +--------------------------------------+ +--------------------------------------------+
| 33. Obec (městská část, část obce) | | 34. Ulice | | 35 Číslo domu |
+------------------------------------+ +--------------------------------------+ +--------------------------------------------+
+-----------------------------+ +------------+ +------------------------------+ +--------------------------------------------+
| 36. PSČ | | 37. UTO | | 38. Telefon | | 39. Fax |
+-----------------------------+ +------------+ +------------------------------+ +--------------------------------------------+
Bankovní spojení
+-------------------------------------+ +------------------------------+ +------------------------+ +------------------------+
| 40. Název peněžního ústavu | | 41. Číslo účtu | | 42. Kód banky | | 43. Specifický symbol |
+-------------------------------------+ +------------------------------+ +------------------------+ +------------------------+
Předmět finančního příspěvku (požadavek se zaokrouhluje vždy na celé koruny dolů)
+-----------+ +--------------+--------+ +-------+-----+-------+ +----------------+----+---+-------+---+---+------------------+
| H.1.1 | | 44. Počet ha | | | Sazba | 350 | Kč/ha | | 45. Požadováno | |Kč | 46.*) | I | N | 47. Počet příloh |
+-----------+ +--------------+--------+ +-------+-----+-------+ +----------------+----+---+-------+---+---+------------------+
| |
Identifikační údaje o lesním hospodářském plánu | |
+---------+----------------------+ +----------------+------------+ +----------------------+--------+----+ | |
| 48. LHC | | | 49. Platnost | | | 50. Celkové náklady | | Kč | | |
+---------+----------------------+ +----------------+------------+ +----------------------+--------+----+ +------------------+
Čestné prohlášení
+-----------------------------------+
Prohlašuji, že jsem ve smyslu zákona č. 289/1995 Sb. osoba, na kterou | 54. Otisk razítka žadatele |
se vztahují práva a povinnosti vlastníka lesa, a souhlasím se zveřejněním údajů | (u právnické osoby vždy) |
stanovených v pravidlech. | |
Prohlašuji, že jsem si vědom, že předmět finančního příspěvku financovaný | |
(i částečně) podle těchto pravidel nesmí být podpořen z jiných státních zdrojů. | |
Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v této žádosti a jejich přílohách jsou pravdivé, | |
úplné a splňují podmínky těchto pravidel a že jsem si vědom právních následků uvedení | |
nepravdivých nebo neúplných údajů. | |
+----------------------+------------------------+----------------------------------------+ |
| 51. V | 52. Dne | 53. Podpis | |
+----------------------+------------------------+----------------------------------------+-----------------------------------+
Výsledek projednání
+----------------------+------------------------+-------------------------------+----+---------------------------------------+
| 55. Vyřizuje | 56. Projednáno dne | 57. Přiznáno | Kč | 58. Podpis |
+----------------------+------------------------+-------------------------------+----+---------------------------------------+
*) hodící se zakroužkujte
+-------------------------------------+
Žádost o poskytnutí finančního příspěvku na hospodaření | |
v lesích podle písmene J přílohy č. 10 | 3. Otisk prezentačního razítka |
k zákonu č. 579/2002 Sb., o státním rozpočtu České | podacího místa |
republiky na rok 2003 | |
| |
+--------------------------------------------------+ +-------------------------------+ | |
| 1. Podací místo | | 2. Reg. č. žádosti | | |
+--------------------------------------------------+ +-------------------------------+ +-------------------------------------+
Žadatel
+---------------------+ +----------------------+ +-----------------------+ +-----------------+ +-----------------------------+
| 4. Kód žadatele | | 5. Kód vlastnictví | | 6. Rodné číslo (FO) | | 7. IČ | | 8. DIČ |
+---------------------+ +----------------------+ +-----------------------+ +-----------------+ +-----------------------------+
+-----------------------------+ +-----------------------------+ +-----------------------------+ +----------------------------+
| 9. Titul před (FO) | | 10. Příjmení žadatele (FO) | | 11. Jméno žadatele (FO) | | 12. Titul za (FO) |
+-----------------------------+ +-----------------------------+ +-----------------------------+ +----------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 13. Obchodní jméno právnické osoby (PO) |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------+ +-----------------------------------------+ +--------------------------------------+ +-----------------+
| 14. Titul před | | 15. Příjmení zástupce právnické osoby | | 16. Jméno zástupce právnické osoby | | 17. Titul za |
| (PO) | | (PO) | | (PO) | | (PO) |
+-------------------+ +-----------------------------------------+ +--------------------------------------+ +-----------------+
+-----------------------------------------------+ +----------------------------------+ +-------------------------------------+
| 18. Obec | | 19. Část obce | | 20. Číslo orientační |
+-----------------------------------------------+ +----------------------------------+ +-------------------------------------+
+-----------------------------------------------+ +----------------------------------+ +-------------------------------------+
| 21. Městská část | | 22. Ulice | | 23. Číslo domu |
+-----------------------------------------------+ +----------------------------------+ +-------------------------------------+
+-----------------------------+ +------------+ +-------------------------------+ +-------------------------------------------+
| 24. PSČ | | 25. UTO | | 26. Telefon | | 27. Fax |
+-----------------------------+ +------------+ +-------------------------------+ +-------------------------------------------+
+-----------------------------+ +--------------------------------------------------------------------+ +---------------------+
| 28. Okres | | 29. Název správce daně (Finanční úřad) | | 30. Plátce DPH *) |
| | | | | A N |
+-----------------------------+ +--------------------------------------------------------------------+ +---------------------+
Adresa pro doručování
+--------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------+
| 31. Jméno fyzické nebo právnické osoby (název org. jednotky) | | 32. Jméno zplnomocněného zástupce |
+--------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------+
+------------------------------------+ +--------------------------------------+ +--------------------------------------------+
| 33. Obec (městská část, část obce) | | 34. Ulice | | 35 Číslo domu |
+------------------------------------+ +--------------------------------------+ +--------------------------------------------+
+-----------------------------+ +------------+ +-------------------------------+ +-------------------------------------------+
| 36. PSČ | | 37. UTO | | 38. Telefon | | 39. Fax |
+-----------------------------+ +------------+ +-------------------------------+ +-------------------------------------------+
Bankovní spojení
+-------------------------------------+ +------------------------------+ +------------------------+ +------------------------+
| 40. Název peněžního ústavu | | 41. Číslo účtu | | 42. Kód banky | | 43. Specifický symbol |
+-------------------------------------+ +------------------------------+ +------------------------+ +------------------------+
Předmět finančního příspěvku (požadavek se zaokrouhluje vždy na celé koruny dolů)
+------------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------+
| 44. Název akce | |
+------------------------------------+-----------------------------+---------------------------------------------------------+
| 45. Číslo smlouvy | |
+------------------------------------+--------------+--------------+--------------+
| Struktura nákladů a zdrojů bez DPH | Investiční | Neinvestiční | Celkem |
+------------------------------------+--------------+--------------+--------------+
| 46. Celkové náklady | | | |
+------------------------------------+--------------+--------------+--------------+
| 47. z toho přímé náklady | | | |
+------------------------------------+--------------+--------------+--------------+ +------------------+
| 48. Příspěvek ES | | | | | 50. počet příloh |
+------------------------------------+--------------+--------------+--------------+ +------------------+
| 49. Požadovaný příspěvek (80% | | | | | |
| z ř. 47 - ř. 48) | | | | | |
+------------------------------------+--------------+--------------+--------------+ +------------------+
Čestné prohlášení
+-----------------------------------+
Prohlašuji, že jsem ve smyslu zákona č. 289/1995 Sb. osoba, na kterou | 54. Otisk razítka žadatele |
se vztahují práva a povinnosti vlastníka lesa, a souhlasím se zveřejněním údajů | (u právnické osoby vždy) |
stanovených v pravidlech. | |
Prohlašuji, že mám zajištěny finanční prostředky, ze kterých se zavazuji dofinancovat | |
požadovanou akci. | |
Prohlašuji, že jsem si vědom, že předmět finančního příspěvku financovaný | |
(i částečně) podle těchto pravidel nesmí být podpořen z jiných státních zdrojů. | |
Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v této žádosti a jejich přílohách jsou pravdivé, | |
úplné a splňují podmínky těchto pravidel a že jsem si vědom právních následků uvedení | |
nepravdivých nebo neúplných údajů. | |
+----------------------+------------------------+----------------------------------------+ |
| 51. V | 52. Dne | 53. Podpis | |
+----------------------+------------------------+----------------------------------------+-----------------------------------+
Výsledek projednání
+----------------------+------------------------+-------------------------------+----+---------------------------------------+
| 55. Vyřizuje | 56. Projednáno dne | 57. Přiznáno | Kč | 58. Podpis |
+----------------------+------------------------+-------------------------------+----+---------------------------------------+
*) hodící se zakroužkujte
+-------------------------------------+
Žádost o poskytnutí finančního příspěvku na hospodaření | |
v lesích podle písmene K přílohy č. 10 | 3. Otisk prezentačního razítka |
k zákonu č. 579/2002 Sb., o státním rozpočtu České | podacího místa |
republiky na rok 2003 | |
| |
+----------------------------------------------------+ +-----------------------------+ | |
| 1. Podací místo | | 2. Reg. č. žádosti | | |
+----------------------------------------------------+ +-----------------------------+ +-------------------------------------+
Žadatel
+---------------------+ +----------------------+ +-----------------------+ +-----------------+ +-----------------------------+
| 4. Kód žadatele | | 5. Kód vlastnictví | | 6. Rodné číslo (FO) | | 7. IČ | | 8. DIČ |
+---------------------+ +----------------------+ +-----------------------+ +-----------------+ +-----------------------------+
+-----------------------------+ +-----------------------------+ +-----------------------------+ +----------------------------+
| 9. Titul před (FO) | | 10. Příjmení žadatele (FO) | | 11. Jméno žadatele (FO) | | 12. Titul za (FO) |
+-----------------------------+ +-----------------------------+ +-----------------------------+ +----------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 13. Obchodní jméno právnické osoby (PO) |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------+ +-----------------------------------------+ +--------------------------------------+ +-----------------+
| 14. Titul před | | 15. Příjmení zástupce právnické osoby | | 16. Jméno zástupce právnické osoby | | 17. Titul za |
| (PO) | | (PO) | | (PO) | | (PO) |
+-------------------+ +-----------------------------------------+ +--------------------------------------+ +-----------------+
+-----------------------------------------------+ +----------------------------------+ +-------------------------------------+
| 18. Obec | | 19. Část obce | | 20. Číslo orientační |
+-----------------------------------------------+ +----------------------------------+ +-------------------------------------+
+-----------------------------------------------+ +----------------------------------+ +-------------------------------------+
| 21. Městská část | | 22. Ulice | | 23. Číslo domu |
+-----------------------------------------------+ +----------------------------------+ +-------------------------------------+
+-----------------------------+ +------------+ +-------------------------------+ +-------------------------------------------+
| 24. PSČ | | 25. UTO | | 26. Telefon | | 27. Fax |
+-----------------------------+ +------------+ +-------------------------------+ +-------------------------------------------+
+-----------------------------+ +--------------------------------------------------------------------+ +---------------------+
| 28. Okres | | 29. Název správce daně (Finanční úřad) | | 30. Plátce DPH *) |
| | | | | A N |
+-----------------------------+ +--------------------------------------------------------------------+ +---------------------+
Adresa pro doručování
+--------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------+
| 31. Jméno fyzické nebo právnické osoby (název org. jednotky) | | 32. Jméno zplnomocněného zástupce |
+--------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------------+
+------------------------------------+ +--------------------------------------+ +--------------------------------------------+
| 33. Obec (městská část, část obce) | | 34. Ulice | | 35 Číslo domu |
+------------------------------------+ +--------------------------------------+ +--------------------------------------------+
+-----------------------------+ +------------+ +-------------------------------+ +-------------------------------------------+
| 36. PSČ | | 37. UTO | | 38. Telefon | | 39. Fax |
+-----------------------------+ +------------+ +-------------------------------+ +-------------------------------------------+
Bankovní spojení
+-------------------------------------+ +------------------------------+ +------------------------+ +------------------------+
| 40. Název peněžního ústavu | | 41. Číslo účtu | | 42. Kód banky | | 43. Specifický symbol |
+-------------------------------------+ +------------------------------+ +------------------------+ +------------------------+
Předmět finančního příspěvku (požadavek se zaokrouhluje vždy na celé koruny dolů)
+------+ +----------------+------+ +-------+-------+------------+ +------------+-------+----+ +-----------------------+
|K.a.1 | | Počet zkoušek | | | Sazba | 1 000 | Kč/zkouška | | Požadováno | | Kč | | 44. Počet příloh |
+------+ +----------------+------+ +-------+-------+------------+ +------------+-------+----+ +-----------------------+
|K.a.2 | | Počet zkoušek | | | Sazba | 1 000 | Kč/zkouška | | Požadováno | | Kč | | |
+------+ +----------------+------+ +-------+-------+------------+ +------------+-------+----+ +-----------------------+
|K.b.1 | | Počet kusů | | | Sazba | 7 000 | Kč/kus | | Požadováno | | Kč |
+------+ +----------------+------+ +-------+-------+------------+ +------------+-------+----+
|K.b.2 | | Počet kusů | | | Sazba | 5 000 | Kč/kus | | Požadováno | | Kč |
+------+ +----------------+------+ +-------+-------+------------+ +------------+-------+----+-----------------------------+
|K.b.3 | | Počet kusů | | | Sazba | 5 000 | Kč/kus | | Požadováno | | Kč | 45. Požadováno celkem |
+------+ +----------------+------+ +-------+-------+------------+ +------------+-------+----+---------------------+-------+
|K.b.4 | | Počet kusů | | | Sazba | 5 000 | Kč/kus | | Požadováno | | Kč | ∑ | Kč |
+------+ +----------------+------+ +-------+-------+------------+ +------------+-------+----+---------------------+-------+
Čestné prohlášení
+-----------------------------------+
Prohlašuji, že jsem ve smyslu pravidel majitel loveckého psa nebo majitel | 49. Otisk razítka žadatele |
umělého chovu loveckého dravce, a souhlasím s zveřejněním údajů stanovených | (u právnické osoby vždy) |
v pravidlech. | |
Prohlašuji, že jsem si vědom, že předmět finančního příspěvku financovaný | |
(i částečně) podle těchto pravidel nesmí být podpořen z jiných státních zdrojů. | |
Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v této žádosti a jejich přílohách jsou pravdivé, | |
úplné a splňují podmínky těchto pravidel a že jsem si vědom právních následků uvedení | |
nepravdivých nebo neúplných údajů. | |
+----------------------+------------------------+----------------------------------------+ |
| 46. V | 47. Dne | 48. Podpis | |
+----------------------+------------------------+----------------------------------------+-----------------------------------+
Výsledek projednání
+----------------------+------------------------+-------------------------------+----+---------------------------------------+
| 50. Vyřizuje | 51. Projednáno dne | 52. Přiznáno | Kč | 53. Podpis |
+----------------------+------------------------+-------------------------------+----+---------------------------------------+
*) hodící se zakroužkujte