Část I - Údaje o látce nebo skupině látek
+-------------------------------+-------------------------------+
| Název látky nebo název | |
| skupiny látek při | |
| skupinovém stanovení | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Číslo CAS, pokud je číslo CAS | |
| přiřazeno | |
+-------------------------------+-------------------------------+
Část II - Identifikace uživatele registrované látky, provozovny, technické nebo technologické jednotky a osoby zodpovědné za vedení evidence
+---------------------------------------------------------------+
| Uživatel registrované látky |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Obchodní firma nebo název, | |
| anebo jméno a příjmení | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Adresa sídla, jde-li o | |
| právnickou osobu, nebo místa | |
| podnikání, jde-li o fyzickou | |
| osobu | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Identifikační číslo (IČ) | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Provozovna |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Název provozovny | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Adresa provozovny | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Technická nebo technologická | |
| jednotka, za níž jsou emise | |
| a přenosy vykazovány | |
| (jedná-li se o provozovatele | |
| zařízení podle přílohy č. 1 | |
| zákona, uvede se kategorie | |
| zařízení podle této přílohy) | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Osoba zodpovědná za vedení evidence |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Jméno, příjmení, titul | |
| a funkce osoby odpovědné | |
| za evidenci | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Ohlašovací rok | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Datum založení evidenčního | |
| listu | |
+-------------------------------+-------------------------------+
Část III - Emise
+---------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------+
| Emise ohlašované látky z technické nebo technologické |
| jednotky do ovzduší |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Množství látky | |
| (jednotka/období) | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Celkové množství látky za | |
| ohlašovací období (kg/rok) | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Metoda zjišťování (E, M, C) 1)| |
+-------------------------------+-------------------------------+
| | |
+-------------------------------+-------------------------------+
+-------------------------------+-------------------------------+
| Havarijní emise | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Množství látky | |
| (jednotka/období) | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Celkové množství látky za | |
| ohlašovací období (kg/rok) | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Metoda zjišťování (E, M, C) 1)| |
+-------------------------------+-------------------------------+
+---------------------------------------------------------------+
| Emise ohlašované látky z technické nebo technologické |
| jednotky do vody (vypouštění do povrchových nebo podzemních |
| vod nebo v odpadních vodách do kanalizace, která není |
| zakončena čistírnou odpadních vod) |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Množství látky | |
| (jednotka/období) | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Celkové množství látky za | |
| ohlašovací období (kg/rok) | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Metoda zjišťování (E, M, C)1) | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Havarijní emise | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Množství látky | |
| (jednotka/období) | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Celkové množství látky za | |
| ohlašovací období (kg/rok) | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Metoda zjišťování (E, M, C)1) | |
+-------------------------------+-------------------------------+
+---------------------------------------------------------------+
| Emise ohlašované látky z technické nebo technologické |
| jednotky do půdy |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Množství látky | |
| (jednotka/období) | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Celkové množství látky za | |
| ohlašovací období (kg/rok) | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Metoda zjišťování (E, M, C)1) | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Havarijní emise | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Množství látky | |
| (jednotka/období) | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Celkové množství látky za | |
| ohlašovací období (kg/rok) | |
+-------------------------------+-------------------------------+
| Metoda zjišťování (E, M, C)1) | |
+-------------------------------+-------------------------------+
------------------------------------------------------------------
1) Příloha č. 3 k nařízení vlády č. 368/2003 Sb., o integrovaném registru znečišťování.