Příloha G
Vzor žádosti o udělení úředního povolení (licence) pro zboží uvedené v příloze E
ŽÁDOST O UDĚLENÍ ÚŘEDNÍHO POVOLENÍ (LICENCE) NA
VÝVOZ/DOVOZ
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Číslo jednací žadatele: Dne: |
| |
| A. ÚDAJE O VÝVOZCI/DOVOZCI ZBOŽÍ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Úplný název podnikatele: IČO: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. Úplná adresa: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Telefon: Fax/telex: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| B. ÚDAJE O ZBOŽÍ |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Název zboží: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. Číslo položky nebo podpoložky celního sazebníku: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Specifikace zboží: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4. Účel použití: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5. Množství: 6. Jednotková cena: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 7. Hodnota OP: 8. Hodnota FCO: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| C. ÚDAJE O VÝROBCI (TUZEM. DODAVATEL) VÝVOZU/DOVOZU ZBOŽÍ |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Název výrobce: IČO: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. Úplná adresa: Země: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Telefon: Fax/telex: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| D. ÚDAJE O ZAHRANIČNÍM SMLUVNÍM PARTNEROVI |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Úplný název: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. Země: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Úplná adresa: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4. Telefon: Fax/telex: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5. Č. licence, příp. jiného oprávnění nebo dokumentu: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| E. ÚDAJE O KONEČNÉM UŽIVATELI |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Název: U dovozu IČO: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. Země: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Úplná adresa: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4. Telefon: Fax/telex: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5. EUC/IIC: Datum vystavení: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| F. ÚDAJE O OBCHODNÍM PŘÍPADU |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Číslo smluvního dokumentu: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2. Dodací podmínky: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3. Adresa propouštěcí celnice: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4. Druh dodávky: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5. Datum předpokl. odeslání/přijetí zásilky: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 6. Způsob dopravy: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 7. Platnost úředního povolení do: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 8. Platební podmínky: |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| G. DALŠÍ ÚDAJE |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Žadatel níže podepsaný svým statutárním zástupcem žádá o udělení úředního povolení |
| (licence) na vývoz/dovoz podle údajů uvedených v této žádosti v souladu s přiloženými |
| doklady a prohlašuje, že všechny uvedené údaje jsou pravdivé, a že si je vědom postihu |
| v případě nepravdivě uvedených údajů. Zároveň se oprávněný žadatel zavazuje MPO po |
| uskutečnění vývozu/dovozu na základě tohoto úředního povolení (licence) předat formou |
| hlášení základní údaje o realizaci uvedeného vývozu/dovozu. |
| |
| Datum: Podpis a razítko oprávněné osoby: |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| Poznámky MPO: Přijal dne: Kontroloval: |
| |
| |
| Rozhodnutí: |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
*) co se nehodí škrtněte.
------------------------------------------------------------------