8. Zdravotní stav
Uveďte jakékoli zdravotní problémy, absolvované léčby, tělesná postižení, potřebné léky:
Utrpěl subjekt někdy nervový kolaps nebo se léčil na duševní chorobu?
Subjekt se léčil na tyto choroby:
Datum léčby:
Užívá subjekt:
alkohol:
jak často:
drogy:
druh:
jak často:
Je subjekt závislý na:
alkoholu:
drogách:
Léčil se subjekt ze závislosti na alkoholu nebo drogách? (ano/ne):
Pokud se subjekt léčil ze závislosti na alkoholu nebo drogách:
+----------------+---------------+----------------+-------------+
| Název ústavu | Adresa | Jména lékařů | Data |
| | | +------+------+
| | | | od | do |
+----------------+---------------+----------------+------+------+
| | | | | |
+----------------+---------------+----------------+------+------+
| | | | | |
+----------------+---------------+----------------+------+------+
| | | | | |
+----------------+---------------+----------------+------+------+
| | | | | |
+----------------+---------------+----------------+------+------+
| | | | | |
+----------------+---------------+----------------+------+------+