Příloha
VZOR
Česká národní banka
Dotazník osoby navrhované do vedení provozovatele systému
1. Byl na Váš majetek nebo na majetek právnické osoby, která byla Vámi ANO NE
ovládána, v minulosti prohlášen konkurz, popřípadě byl zamítnut +----+ +----+
návrh na prohlášení konkurzu pro nedostatek majetku právnické osoby? | | | |
+----+ +----+
Vykonával/a jste činnost jako statutární orgán nebo člen statutárního ANO NE
nebo jiného orgánu právnické osoby po dobu až tří let před +----+ +----+
prohlášením konkurzu na majetek této právnické osoby? | | | |
+----+ +----+
2. Vykonával/a jste činnost jako statutární orgán nebo člen statutárního ANO NE
orgánu nebo jiného orgánu právnické osoby po dobu až tří let před +----+ +----+
zavedením nucené správy na tuto právnickou osobu? | | | |
+----+ +----+
3. Bylo Vám pozastaveno či odňato povolení k výkonu podnikatelské ANO NE
činnosti nebo jiné činnosti nebo odmítl soud nebo správní orgán +----+ +----+
udělit souhlas s Vaší volbou, jmenováním nebo ustanovením do funkce, | | | |
jestliže tato volba, jmenování nebo ustanovení takový souhlas +----+ +----+
nezbytně požadovaly?
4. Zaniklo Vaše povolení, licence či jiné oprávnění k výkonu ANO NE
podnikatelské činnosti z jiného důvodu než odnětím? +----+ +----+
| | | |
+----+ +----+
5. Byl/a jste vyloučen/a z profesního sdružení, komory nebo asociace, ANO NE
jejichž činnost souvisí s finančním trhem, včetně zahraničních? +----+ +----+
| | | |
+----+ +----+
Byla Vám zamítnuta žádost o Vaše přijetí do takové komunity? ANO NE
+----+ +----+
| | | |
+----+ +----+
Byl Vám uložen disciplinární trest v rámci takové komunity? ANO NE
+----+ +----+
| | | |
+----+ +----+
6. Vykonával/a jste činnost jako statutární orgán, člen statutárního ANO NE
orgánu nebo jiného orgánu právnické osoby, která byla vyloučena z +----+ +----+
profesního sdružení, komory nebo asociace, včetně zahraničních? | | | |
+----+ +----+
Byla této právnické osobě zamítnuta žádost o její přijetí do takové ANO NE
komunity nebo jí byl uložen disciplinární trest v rámci takové +----+ +----+
komunity? | | | |
+----+ +----+
7. Byl/a jste pravomocně odsouzen/a za trestný čin? ANO NE
+----+ +----+
| | | |
+----+ +----+
Byla Vám pravomocně uložena sankce za delikt, který souvisí ANO NE
finančním trhem? +----+ +----+
| | | |
+----+ +----+
8. Máte závazky po splatnosti vůči bankám nebo jiným právnickým osobám, ANO NE
dlužné daně nebo nedoplatky na daních? Pokud takové závazky máte, +----+ +----+
uveďte podrobnosti na zvláštním listu a doložte výši závazků | | | |
odpovídajícím dokladem. +----+ +----+
V případě kladné odpovědi na kteroukoliv z otázek 1 až 7 uveďte
podrobnosti týkající se příslušné otázky na zvláštním listu.
Místo a datum: Podpis:
******************************************************************