Část A - údaje o žadateli
1. Obchodní firma - pokud fyzická osoba nemá obchodní firmu, uvede své příjmení a jméno, případně jména, právnická osoba nezapsaná v obchodním rejstříku uvede svůj název/Právní forma právnické osoby
2. Účel odběru
3. Předmět podnikání
4. Sídlo - vyplňuje pouze právnická osoba v členění: stát, kraj, obec s PSČ, ulice a číslo popisné
5. Osoba nebo osoby, které jsou statutárním orgánem - vyplňuje pouze právnická osoba - příjmení, jméno, případně jména, a datum narození všech členů tohoto orgánu
6. Základní údaje - vyplňuje pouze fyzická osoba - příjmení, jméno, případně jména, datum narození
7. Adresa místa trvalého pobytu nebo bydliště nebo místa podnikání - vyplňuje pouze fyzická osoba v členění: stát, kraj, obec s PSČ, ulice a číslo popisné
8. Spojení - telefon, fax nebo e-mail
9. Adresa pro doručování do vlastních rukou: příjmení, jméno, případně jména, titul, adresa
10. Identifikační číslo, pokud bylo přiděleno
11. Daňové identifikační číslo, pokud bylo přiděleno