Příloha č. 3
VZOR
Žádost právnické osoby
o náhradu za nedodržení garantovaného standardu kvality přenosu nebo distribuce a dodávek elektřiny a souvisejících služeb
podle § 4 vyhlášky č. 540/2005 Sb.
Žadatel
Obchodní firma nebo název 1): .............................
Sídlo žadatele 1): ......................................
IČ: .....................
DIČ: ....................
Adresa pro zaslání vyjádření k žádosti 2):...............................
.........................................................................
Název banky a číslo účtu 3):.............................................
Dodatečné kontaktní údaje: tel: fax: elektronická adresa:
.......... ......... ............@........
Poskytovatel náhrady - držitel licence
Obchodní firma nebo název držitele licence 4): ..........................
IČ:.......................
Nedodržení standardu
Adresa odběrného nebo předávacího místa 2): .............................
.........................................................................
Číslo odběrného nebo předávacího místa: .................
Popis události:..........................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Standard, k jehož porušení podle žadatele došlo:.........................
Datum vzniku události, popř. den,
kdy uplynula stanovená lhůta: ...........................................
Datum podání žádosti: .................... V..........................
Jméno a příjmení osoby
oprávněné jednat
jménem žadatele s uvedením funkce: .............................
.......................................
podpis osoby oprávněné jednat jménem
žadatele
Poznámky:
1) podle výpisu z obchodního nebo živnostenského, případně jiného rejstříku nebo zakládací listiny
2) adresu vymezí žadatel uvedením ulice, čísla popisného, případně i čísla orientačního, názvem obce, případně též názvem části obce a poštovním směrovacím číslem
3) žadatel uvede, pokud žádá o zaslání přiznané náhrady na účet
4) podle § 4 vyhlášky č. 540/2005 Sb.
------------------------------------------------------------------