Příloha č. 1
VZOR
Žádost fyzické osoby - nepodnikatele
o náhradu za nedodržení garantovaného standardu kvality přenosu nebo distribuce a dodávek elektřiny a souvisejících služeb
podle § 4 vyhlášky č. 540/2005 Sb.
Žadatel
Příjmení, jméno, titul: ................................
Bydliště 1):............................................
Datum narození:..........................
Adresa pro zaslání vyjádření k žádosti 1):...............................
.........................................................................
Název banky a číslo účtu 2):.............................................
Dodatečné kontaktní údaje: tel: fax: elektronická adresa:
.......... ......... ............@........
Poskytovatel náhrady - držitel licence
Obchodní firma nebo název držitele licence 3): ..........................
IČ:.......................
Nedodržení standardu
Adresa odběrného místa 1): ..............................................
.........................................................................
Číslo odběrného místa: ..........................
Popis události:..........................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Standard, k jehož porušení podle žadatele došlo:.........................
Datum vzniku události, popř. den,
kdy uplynula stanovená lhůta: ...........................................
Datum podání žádosti: .................... V..........................
Jméno a příjmení žadatele
nebo osoby oprávněné jednat
za žadatele nebo jeho jménem: ..................................
.......................................
podpis žadatele nebo osoby oprávněné
jednat za žadatele nebo jeho jménem
Poznámky:
1) bydliště nebo jinou adresu vymezí žadatel uvedením ulice, čísla popisného, případně i čísla orientačního, názvem obce, případně též názvem části obce a poštovním směrovacím číslem
2) žadatel uvede, pokud žádá o zaslání přiznané náhrady na účet; pokud žadatel neuvede název banky a číslo účtu, poskytuje držitel licence přiznanou náhradu žadateli na adresu pro zaslání vyjádření k žádosti
3) podle § 4 vyhlášky č. 540/2005 Sb.
------------------------------------------------------------------