Příloha V
1. Prohlášení, na které odkazuje odstavec 1(b) a 1(c) článku 7
Já, podepsaný vývozce zboží uvedeného v tomto dokumentu, prohlašuji, že toto zboží splňuje podmínky, není-li vyznačeno jinak,1) vyžadované pro získání charakteru původu v preferenčním obchodu
2) ...............................................................
a že země původu zboží je
.................................................................. 2),3)
.................................................................. (Místo a datum)
.................................................................. (Podpis)
(Za podpisem se musí čitelně uvést jméno podepsaného)
1) V případě, že faktura zahrnuje též výrobky nepůvodní v účastnických zemích dohody, vývozce musí tyto výrobky jasně označit.
2) Česká republika, Slovenská republika, Maďarská republika a Polská republika.
3) Zmínka může být uvedena ve zvláštním sloupci faktury, v kterém se uvede země původu.
2. Prohlášení, na které odkazují dílčí odstavce 1(b) a 1(c) článku 7, v českém, maďarském, polském, slovenském a anglickém jazyce
Česky:
Já, podepsaný vývozce zboží uvedeného v tomto dokladu, prohlašuji, že pokud není jinak uvedeno, toto zboží odpovídá podmínkám stanoveným pro obdržení charakteru původu zboží pro preferenční oběh zboží s .................... a země původu je ......................... .
Maďarsky:
Alulirott, a jelen okmány által fedezett áruk exportöre kijelentem hogy eltérö jelzés hiányában az áruk a ................ -val folytatott kedvezményes kereskedelémben a származó státus megszerzésének feltételeit kielégítik és az áruk származási országa .........................
Polsky:
Ja, nizej podpisany, oswiadczam, o ile to nie jest gdzie indziej okreslone, ze towary objete tym dokumentem spelniaja warunki pochodzenia dla handlu preferencyjnego z ..................... oraz, ze krajem ich pochodzenia jest ..................... .
Slovensky:
Podpísaný vývozca tovaru uvedeného v tomto doklade vyhlasujem, že pokiaľ nie je uvedené ináč, tento tovar zodpovedá podmienkam stanoveným pre obdržanie charakteru pôvodu pre preferenčný obeh tovaru s ................. a krajina pôvodu je ....................... .
Anglicky:
I the undersigned exporter of the goods covered by this document declare that except where otherwise indicated the goods meet the conditions required to obtain originating status in preferential trade with .................... and that the country of origin if the goods is .......................
------------------------------------------------------------------