Příloha č. 1
Dotazník k definici rizika tuberkulózy
Jméno a příjmení dítěte ....................................................................
Datum narození dítěte .................... Číslo pojištěnce (bylo-li přiděleno) ............
Název/kód zdravotní pojišťovny: ....................................
I. část - vyplňuje zákonný zástupce dítěte
Jeden nebo oba z rodičů dítěte nebo sourozenec dítěte nebo člen domácnosti, v níž dítě žije,
měl/má aktivní tuberkulózu. Zaškrtněte:
Ano Ne/není mi známo
+-+ +-+
| | | |
+-+ +-+
Dítě, jeden nebo oba z rodičů dítěte nebo sourozenec dítěte nebo člen domácnosti, v níž dítě
žije, se narodil nebo souvisle déle než 3 měsíce pobývá/pobýval mimo Českou republiku.
Zaškrtněte:
Ano Pokud ano, v jakém státě (vyjmenujte všechny státy) Ne/není mi známo
+-+ +-+
| | | |
+-+ +-+
............................................................................................
Dítě bylo v kontaktu s nemocným s tuberkulózou. Zaškrtněte:
Ano Ne/není mi známo
+-+ +-+
| | | |
+-+ +-+
Bylo prováděno šetření ohledně TBC u osob, se kterými bylo dítě v kontaktu. Zaškrtněte:
Ano Ne/není mi známo
+-+ +-+
| | | |
+-+ +-+
Jméno a příjmení zákonného zástupce dítěte .................................................
Datum ................... Podpis zákonného zástupce dítěte ..............................
II. část - vyplňuje lékař
Dítě má indikaci k očkování proti tuberkulóze podle přílohy č. 3 k vyhlášce č. 537/2006 Sb.,
o očkování proti infekčním nemocem, ve znění pozdějších předpisů. Zaškrtněte:
Ano Ne
+-+ +-+
| | | |
+-+ +-+
Jméno a příjmení lékaře ..................................................
Datum ..................... Podpis lékaře .......................................
Razítko zdravotnického zařízení
------------------------------------------------------------------