Příloha II
Formulář: D-1
Evropská komise - SAPARD - Výkaz výdajů a žádost o platbu
(zaslat na adresu European Commission, DG AGRI, Rue de la Loi 130
(SAPARD) B - 1049 Brussels)
Název programu ...................................
Rozhodnutí Komise č. ...................... ze dne ..............
(ve znění Rozhodnutí č. ............... ze dne .................)
Evidenční číslo Komise .........................
Níže podepsaný ................................, jakožto Národní
schvalující úředník zastupující Českou republiku podle ustanovení
Víceleté finanční dohody uzavřené mezi Českou republiku a Komisí,
tímto prohlašuje, že celkové přijatelné výdaje v souladu
s Programem, vynaložené v období (od den/měsíc/rok .......... do
den/měsíc/rok ..........) činí ................. (národní měna),
.............................. (EUR v přepočtu z národní měny
podle kurzu (kurzů) uvedeného v přiložené tabulce podle
ustanovení článku 10 oddílu A přílohy k Víceleté finanční
dohodě).
Podrobnosti týkající se těchto výdajů jsou uvedeny v tabulce
přiložené k tomuto oddílu a tvoří nedílnou součást tohoto výkazu.
Dále prohlašuji, že opatření pokračují uspokojivým tempem
v souladu s cíli stanovenými v Programu a že podklady jsou
a nadále budou k dispozici podle ustanovení článku 3 Víceleté
dohody a článku 15 oddílu A přílohy k dané dohodě.
Prohlašuji, že:
1. Výčet výdajů je přesný. Vychází z účetnictví na úrovni
jednotlivých projektů a je doložen průkazními dokumenty. Výčet
a odpovídající podklady jsou k dispozici pro účely ověření
a zůstanou k dispozici v souladu s článkem 3 Víceleté finanční
dohody a článkem 15 oddílu A přílohy k dané dohodě.
2. Buď
Výčet zahrnuje podrobnosti o dluzích, jež je nutno uhradit
ve výši (... národní měny) (.... EUR) a jejichž celkové úhrny
pro jednotlivá opatření jsou přiloženy, včetně rozdělení podle
národního veřejného příspěvku a příspěvku Společenství;
nebo
Neexistují žádné dluhy, které by bylo nutno uhradit -
(nehodící se škrtněte). Výčet obsahuje také všechny dluhy od
předchozího výkazu, které jsou registrovány po dobu delší než
dva roky a které jsou odečteny od tohoto výkazu výdajů.
3. Objem finančních prostředků Společenství na SAPARD EURo účtu
k datu posledního zápisu na vrub účtu ke konci čtvrtletí,
jehož se tento výčet týká (nebo v případě dodatečného výkazu,
k datu uvedenému v tomto výkazu), činí ... EUR. Z této částky
... EUR odpovídá připsanému úroku.
Platba by měla být provedena na SAPARD EURo účet.
+--------------------------+------------------------------------+
| Příjemce: | |
+--------------------------+------------------------------------+
| Banka: | |
+--------------------------+------------------------------------+
| Číslo účtu: | |
+--------------------------+------------------------------------+
| Vlastník účtu (pokud se | |
| liší od příjemce) | |
+--------------------------+------------------------------------+
Tento výkaz výdajů obsahuje .......... číslovaných stran.
Tento výkaz sestavil(a): ...........................
(Datum, razítko a podpis generálního ředitele Agentury SAPARD)
Tento výkaz byl sestaven na základě mnou poskytnutých finančních
částek
....................................
(Datum a podpis účetního Agentury SAPARD)
Potvrzeno ............................
(Datum, razítko a podpis Národního schvalujícího úředníka
České republiky).
Vyhotoveno v ......................, ................... (datum)
******************************************************************