Příloha č. 12
Vzor evidenčního listu
Evidenční list
Název orgánu státu, právnické osoby nebo jméno a místo podnikání podnikající fyzické
osoby:
Sídlo:
Registr/pomocný registr/kontrolní bod *) zřízen pro:
Adresa registru/pomocného registru/kontrolního bodu *):
Stupeň utajení:
Jsou zřízeny pomocné registry/kontrolní body *)? ANO/NE *) počet:
Adresa a stupeň utajení pomocného registru/kontrolního bodu *):
Jméno a příjmení bezpečnostního ředitele:
+------------------+--------+----------------+
| Jméno a příjmení | Podpis | Telefon/e-mail |
+--------------------------------+------------------+--------+----------------+
| Vedoucí | | | |
| registru/pomocného registru/ | | | |
| osoba pověřená vedením | | | |
| pomocného jednacího protokolu | | | |
| v kontrolním bodu *) | | | |
+--------------------------------+------------------+--------+----------------+
| Zástupce | | | |
| vedoucího | | | |
| registru/pomocného registru/ | | | |
| zástupce osoby pověřené | | | |
| vedením pomocného jednacího | | | |
| protokolu v kontrolním bodu *) | | | |
+--------------------------------+------------------+--------+----------------+
| Zástupce | | | |
| vedoucího | | | |
| registru/pomocného registru/ | | | |
| zástupce osoby pověřené | | | |
| vedením pomocného jednacího | | | |
| protokolu v kontrolním bodu *) | | | |
+--------------------------------+------------------+--------+----------------+
Datum:
Podpis **):
*) Nehodící se škrtněte.
**) Je-li evidenční list zasílán Úřadu, podepisuje jej odpovědná osoba nebo bezpečnostní ředitel. V případě, že je evidenční list pomocného registru nebo kontrolního bodu zasílán registru nebo pomocnému registru, podepíše jej osoba stanovená odpovědnou osobou nebo bezpečnostním ředitelem.
------------------------------------------------------------------