Příloha č. 7
Kontrolní seznam
1. Místo kontroly ...................... 2. Datum ................ 3. Čas .............
4. Rozlišovací značka státu a registrační
značka vozidla .....................................................................
5. Rozlišovací značka státu a registrační
značka přípojného vozidla ..........................................................
6. Podnik ..................................................................
provozující
dopravu/adresa
..................................................................
7. Jméno a příjmení
řidiče/pomocníka
řidiče ..................................................................
8. Odesílatel, adresa, místo
nakládky 1), 2) .........................................................
9. Příjemce, adresa, místo
vykládky 1), 2) .........................................................
10. Celkové množství nebezpečných věcí
na dopravní jednotku ...............................................................
11. Překročení množstevního limitu ADR 1.1.3.6. +-+ +-+
| | ano | | ne
+-+ +-+
12. Způsob přepravy
+-+ +-+ +-+
| | volně ložené | | v kusech | | v cisterně
+-+ +-+ +-+
Průvodní doklady
13. Přepravní doklad +-+ +-+ +-+
| | kontrolováno | | porušení zjištěno | | bezpředmětné
+-+ +-+ +-+
14. Písemné pokyny +-+ +-+ +-+
| | kontrolováno | | porušení zjištěno | | bezpředmětné
+-+ +-+ +-+
15. Dvoustranná/mnohostranná +-+ +-+ +-+
dohoda/vnitrostátní povolení | | kontrolováno | | porušení zjištěno | | bezpředmětné
+-+ +-+ +-+
16. Osvědčení o schválení +-+ +-+ +-+
vozidel | | kontrolováno | | porušení zjištěno | | bezpředmětné
+-+ +-+ +-+
17. Osvědčení o školení řidiče +-+ +-+ +-+
| | kontrolováno | | porušení zjištěno | | bezpředmětné
+-+ +-+ +-+
Přeprava
18. Věci připuštěny k přepravě +-+ +-+ +-+
| | kontrolováno | | porušení zjištěno | | bezpředmětné
+-+ +-+ +-+
19. Vozidla schválena pro +-+ +-+ +-+
přepravované věci | | kontrolováno | | porušení zjištěno | | bezpředmětné
+-+ +-+ +-+
20. Ustanovení o způsobu +-+ +-+ +-+
přepravy (volně ložené, | | kontrolováno | | porušení zjištěno | | bezpředmětné
v kusech, v cisterně) +-+ +-+ +-+
21. Zákaz společné nakládky +-+ +-+ +-+
| | kontrolováno | | porušení zjištěno | | bezpředmětné
+-+ +-+ +-+
22. Nakládka, zajištění nákladu +-+ +-+ +-+
a manipulace 3) | | kontrolováno | | porušení zjištěno | | bezpředmětné
+-+ +-+ +-+
23. Únik látek nebo poškození +-+ +-+ +-+
kusu 3) | | kontrolováno | | porušení zjištěno | | bezpředmětné
+-+ +-+ +-+
24. Značení obalů (UN kód)/ +-+ +-+ +-+
značení cisterny 2), 3) | | kontrolováno | | porušení zjištěno | | bezpředmětné
(ADR 6) +-+ +-+ +-+
25. Označení kusů nápisy +-+ +-+ +-+
(např. UN číslo) a | | kontrolováno | | porušení zjištěno | | bezpředmětné
bezpečnostními značkami 2) +-+ +-+ +-+
(ADR 5.2)
26. Označení cisterny/vozidla +-+ +-+ +-+
velkými bezpečnostními | | kontrolováno | | porušení zjištěno | | bezpředmětné
značkami (ADR 5.3.1) +-+ +-+ +-+
27. Označení vozidla/dopravní +-+ +-+ +-+
jednotky (oranžová tabulka, | | kontrolováno | | porušení zjištěno | | bezpředmětné
značka pro zahřáté látky) +-+ +-+ +-+
(ADR 5.3.2-3)
Výbava vozidla
28. Bezpečnostní výbava pro +-+ +-+ +-+
všeobecné účely | | kontrolováno | | porušení zjištěno | | bezpředmětné
předepsaná ADR +-+ +-+ +-+
29. Zvláštní výbava pro +-+ +-+ +-+
přepravované věci | | kontrolováno | | porušení zjištěno | | bezpředmětné
+-+ +-+ +-+
30. Ostatní výbava uvedená v +-+ +-+ +-+
písemných pokynech | | kontrolováno | | porušení zjištěno | | bezpředmětné
+-+ +-+ +-+
31. Hasicí přístroj(e) +-+ +-+ +-+
| | kontrolováno | | porušení zjištěno | | bezpředmětné
+-+ +-+ +-+
39. Kategorie nejzávažnějších +-+ +-+ +-+
rizik plynoucích z | | kategorie I | | kategorie II | | kategorie III
případného zjištění porušení +-+ +-+ +-+
-----------------------------------------------------------------------------------------
40. Poznámky
------------------------------------------------------------------
1) Vyplňte pouze, je-li to relevantní pro protiprávní jednání
2) U sběrných přeprav uveďte do "poznámek"
3) Kontrola viditelných závad
Příloha k protokolu č. .....................
(Protokol o výsledcích kontroly, zaměřené na dodržování zák. č. 111/1994 Sb.,
o silniční dopravě, ve znění pozdějších předpisů, vyhl. č. 478/2000 Sb., jakož
i předpisů souvisejících s provozováním silniční dopravy)
Vyjádření kontrolované osoby:
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
Podpis řidiče ......................... Podpis dopravce .........................
Orgán/úřední osoba, který(á) kontrolu provedl(a) ...................................
------------------------------------------------------------------