Příloha
Vzor tiskopisu pro uplatnění nároku na náhradu nákladů za zásah z důvodu vzniku újmy způsobené provozem vozidla
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Údaje předkládané při uplatnění nároků na náhradu nákladů HZS ČR nebo JSDH za zásah z důvodu vzniku újmy |
| způsobené provozem vozidla |
+----------------------+--------+-----------------------------------------+-------------------------------------------+
| ECUD (var. symbol) | | Pojišťovna | |
+----------------------+--------+-----------------------------------------+-------------------------------------------+
| Datum události | | RZ (SPZ) / VIN | |
+----------------------+--------+-----------------------------------------+-------------------------------------------+
| Místo události | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| Typ události SSU | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| Popis typu události | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| Zasahující JPO - HZS ČR |
+-------------------------------+---------------------------------------+----------------------+----------------------+
| Identifikace zasahující JPO | HZS kraje / ZÚ | Celkový čas zásahu | Náklady (Kč) |
+-------+-----------------------+---------------------------------------+----------------------+----------------------+
| 1. | | | | |
+-------+--------------+--------+---------------------------------------+----------------------+----------------------+
| Popis činností | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| Zasahující JSDH obce |
+-------------------------------+----------------+----------------------+----------------------+----------------------+
| Identifikace zasahující JPO | Zřizovatel | IČO | Celkový čas zásahu | Náklady (Kč) |
+-------+-----------------------+----------------+----------------------+----------------------+----------------------+
| 1. | | | | | |
+-------+--------------+--------+----------------+----------------------+----------------------+----------------------+
| Popis činností | |
+----------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------+
| Součet za HZS kraje / ZÚ / zřizovatele |
+-------------------------------+---------------------------------------+----------------------+----------------------+
| HZS kraje / ZÚ / zřizovatel | Bankovní spojení | Počet hodin k úhradě | Částka k úhradě (Kč) |
+-------------------------------+---------------------------------------+----------------------+----------------------+
| | | | |
+-------------------------------+---------------------------------------+----------------------+----------------------+
| Účast Policie České republiky |
+----------------------+-------------------------+-------------------------------------------+------------------------+
| Oddělení | | Sp. zn. / č. j. | |
+----------------------+-------------------------+-------------------------------------------+------------------------+
| Přímí účastníci události |
+-------------------------------+----------------+------------------------+-----------------------+-------------------+
| RZ (SPZ) / VIN | Tovární značka | Vlastník (Provozovatel)| Řidič | Stát reg. vozidla |
+-------------------------------+----------------+------------------------+-----------------------+-------------------+
| | | | | |
+-------------------------------+----------------+------------------------+-----------------------+-------------------+
| Pořízena fotodokumentace | | Pořízena videodokumentace | |
+----------------------+--------+----------------+------------------------------------------------+-------------------+
| Seznam příloh | |
+----------------------+-------------------------+---------------------------------------------+----------------------+
| Datum | | Oprávněná osoba | |
+----------------------+-------------------------+---------------------------------------------+----------------------+
Použité zkratky:
ECUD - evidenční číslo události
HZS ČR - Hasičský záchranný sbor České republiky
HZS kraje - Hasičský záchranný sbor kraje
IČO - identifikační číslo osoby
JPO - jednotka požární ochrany
JSDH - jednotka sboru dobrovolných hasičů
RZ - registrační značka vozidla
SPZ - státní poznávací značka
SSU - statistické sledování událostí
VIN - identifikační číslo vozidla
ZÚ - Záchranný útvar Hasičského záchranného sboru České republiky
******************************************************************