Příloha č. 2
+-----------------------------------------+
Žádost o poskytnutí podpory nebo pomoci | 3. Otisk prezentačního razítka * |
| podacího místa |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------+ +---------------------------------+ | |
|1. Podací místo * | |2. Reg. č. žádosti * | | |
| | | | | datum |
+-----------------------------------------------+ +---------------------------------+ +-----------------------------------------+
Žadatel
+-------------------------------------+ +-------------------------------------+ +------------------------------------------------+
|4. Rodné číslo (FO) | |5. IČO | |6. DIČ |
| | | | | |
+-------------------------------------+ +-------------------------------------+ +------------------------------------------------+
+---------------------------+ +--------------------------------+ +--------------------------------+ +----------------------------+
|7. Titul před jménem | |8. Příjmení žadatele **) | |9. Jméno žadatele | |10. Titul za jménem |
| | | | | | | |
+---------------------------+ +--------------------------------+ +--------------------------------+ +----------------------------+
+---------------------------+ +--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|11. Kód žadatele | |12. Obchodní jméno právnické osoby |
| | | |
+---------------------------+ +--------------------------------------------------------------------------------------------------+
+---------------------------+ +--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|13. Resort | |14. Statutární orgán |
| | | |
+---------------------------+ +--------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------+ +---------------------------------------+ +----------------------------------------+
|15. Ulice a číslo domu | |16. Obec | |17. Okres |
| | | | | |
+-------------------------------------------+ +---------------------------------------+ +----------------------------------------+
+--------------------+ +--------------------+ +---------------------------------------+ +----------------------------------------+
|18. PSČ | |19. UTO (předvolba) | |20. Telefon | |21. Fax |
| | | | | | | |
+--------------------+ +--------------------+ +---------------------------------------+ +----------------------------------------+
+--------------------+ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|22. Plátce DPH ***) | |23. Název správce daně (Finanční úřad) |
| Ano Ne | | |
+--------------------+ +---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Adresa pro doručování
+------------------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------+
|24. Příjmení FO nebo obchodní jméno práv. osoby (název org. jednotky) | |25. Statutární orgán |
| | | |
+------------------------------------------------------------------------+ +-----------------------------------------------------+
+-------------------------------------------+ +---------------------------------------+ +--------------------------------------- +
|26. Ulice a číslo domu | |27. Obec | |28. Okres |
| | | | | |
+-------------------------------------------+ +---------------------------------------+ +----------------------------------------+
+--------------------+ +--------------------+ +---------------------------------------+ +----------------------------------------+
|29. PSČ | |30. UTO | |31. Telefon | |32. Fax |
| | | | | | | |
+--------------------+ +--------------------+ +---------------------------------------+ +----------------------------------------+
Místo podnikání
+-------------------------------------------+ +---------------------------------------+ +----------------------------------------+
|33. Ulice a číslo domu | |34. Obec | |35. Okres |
| | | | | |
+-------------------------------------------+ +---------------------------------------+ +----------------------------------------+
Bankovní spojení
+----------------------------------+ +------------------------------------+ +------------------------+ +-------------------------+
|36. Název peněžního ústavu | |37. Číslo účtu | |38. Kód banky | |39. Specifický symbol |
| | | | | | | |
+----------------------------------+ +------------------------------------+ +------------------------+ +-------------------------+
Počet příloh k žádosti
+----------------------------------+------------------------------+ +------------------------------------------+
|41. Počet tabulkových příloh | 42. Počet ostatních příloh | | 46. Otisk razítka žadatele |
| | | | (u právnické osoby vždy) |
+----------------------------------+------------------------------+ | |
| |
| |
+---------------------------+------------------------+--------------------------------+ |
|43. Místo podáni žádosti |44. Dne |45. Podpis | |
| | | | |
+---------------------------+------------------------+--------------------------------+------------------------------------------+
Výsledek projednání
+---------------------------+--------------------------+-----------------------+------+------------------------------------------+
|47. Vyřizuje * |48. Projednáno dne * |49. Přiznáno * | bodů |50. Podpis * |
| | | | | |
+---------------------------+--------------------------+-----------------------+------+------------------------------------------+
Vysvětlivky:
*) žadatel nevyplňuje,
** ) v případě, že je více spoluvlastníků, uveďte další spoluvlastníky v příloze,
***) nehodící se škrtněte
------------------------------------------------------------------