Příloha č. 10
+------------------------------------------------------------------------------------+
| ŽÁDOST |
| o vydání zbrojního průkazu |
| |
| Osobní data žadatele |
| +---------------------------------------------------------+ |
| Jméno a příjmení | | |
| +---------------------------------------------------------+ |
| +---------------------+ +---------------------+ |
| Rodné příjmení | | Rodné číslo | | |
| +---------------------+ +---------------------+ |
| +---------------------------------------------------------+ |
| Datum a místo narození | | |
| +---------------------------------------------------------+ |
| +---------------------------------------------------------+ |
| Místo pobytu | | |
| +---------------------------------------------------------+ |
| +-------------------------------------------+ +------------------------------+ |
| | | PSČ | | |
| +-------------------------------------------+ +------------------------------+ |
| |
| Žádá o zbrojní průkaz skupiny: |
| |
| A -- ke sběratelským účelům |
| B -- ke sportovním účelům |
| C -- k loveckým účelům |
| D -- k výkonu zaměstnání v místech, kam nemá veřejnost volný přístup |
| E -- k výkonu zaměstnání v místech, kam má veřejnost volný přístup |
| F -- k ochraně zdraví, života a majetku v místech, kam nemá veřejnost volný |
| přístup |
| G -- k ochraně zdraví, života a majetku v místech, kam má veřejnost volný |
| přístup |
| H -- k výkonu podnikání v oboru zbraní a střeliva |
| |
| V ............................. dne .................... ..................... |
| podpis žadatele |
| |
| Poznámka: |
| K žádosti je žadatel povinen připojit: |
| a) doklad o odborné způsobilosti |
| b) fotografii |
| c) čestné prohlášení o tom, že nebyl v posledních třech letech |
| pravomocně uznán vinným z přestupku uvedeného v § 45 odst. 2 |
| písm. b) zákona č. 288/1995 Sb., o střelných zbraních a střelivu |
+------------------------------------------------------------------------------------+
Posudek o zdravotní způsobilosti:
a) "Žadatel je zdravotně způsobilý k vydání (k prodloužení doby platnosti) zbrojního
průkazu skupiny ........................................", nebo
b) "Žadatel není zdravotně způsobilý k vydání (k prodloužení doby platnosti) zbrojního
průkazu skupiny ........................................", nebo
c) "Zdravotní způsobilost žadatele je pro vydání (prodloužení doby platnosti)
zbrojního průkazu podmíněna používáním těchto zdravotně kompenzačních pomůcek:
.................................................................................".
Datum vyhotovení: ................... ........................................
Jmenovka a podpis lékaře
Razítko zdravotního zařízení:
Poučení:
Proti tomuto posudku lze podat do 15 dnů ode dne doručení návrh na přezkoumání lékaři,
který posudek vydal (§ 77 odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví
lidu, ve znění pozdějších předpisů).
Rozhodnutí o žádosti:
V ........................... dne ...........................
podpis odpovědné osoby
------------------------------------------------------------------