Objednací list
............................................................................
Název a adresa podniku nebo organizace poskytující pomoc
Předložitel objednací listu je oprávněn objednat pomoc a služby na základě
Dohody o technické a jiné pomoci silničním vozidlům provádějícím mezinárodní
dopravu ze dne 21. června 1973. Druhy pomoci a služeb jsou tyto
(co je potřebné vyplnit nebo podtrhnout):
1. Odtažení automobilu z ......................... do .....................
2. Technická obsluha (mytí, mazání, výměna oleje, seřizovací práce)
3. Drobná běžná oprava (jejíž cena nepřesahuje .......... rublů nebo
odpovídající ekvivalent měny členských států RVHP)
4. Jiná oprava
5. Poskytnutí náhradních dílů a pneumatik .................................
6. Dočasné odstavení, jakož i naložení nepojízdného silničního vozidla na
silniční, železniční nebo jiný dopravní prostředek
k další přepravě z ......................... do ........................
7. Další přeprava cestujících a jejich
zavazadel z ........................... do .............................
8. Poskytnutí náhradních řidičů
9. Použití spojovacích prostředků obsluhujícím personálem
10. Nakládací a vykládací práce, jakož i pomoc při dočasné úschově nákladu
11. Další přeprava nákladu z ...................... do .....................
Předložitel objednacího listu je oprávněn objednávat pomoc uvedenou v bodech
1, 2, 3, 6, 7, 8, 9 a 10 bez předběžného potvrzení majitelem silničního
vozidla nebo zmocněnou organizací až do výše .......... rublů; odpovídající
ekvivalent v .......... (není-li uvedena limitní částka, je oprávnění
předložitele objednacího listu v tomto směru neomezené).
Objednávku podle bodů 1, 2, 3, 6, 7, 8, 9 a 10, cenově přesahující uvedenou
limitní částku, jakož i objednávku podle bodů 4, 5 a 11, lze přijmout pouze
tehdy, bude-li potvrzena (písemně, telegraficky nebo dálnopisně)
vlastníkem (správcem) silničního vozidla nebo zmocněnou organizací
...................... ........................ ...................
Místo a datum vyplnění Razítko podniku Podpis předložitele
objednacího listu - silničního vozidla objednacího listu
nebo zmocněné organizace
Objednávka byla potvrzena dopisem, telegramem nebo dálnopisem č.............
ze dne ......................... 197 ...
Na základě tohoto objednacího listu byla poskytnuta tato pomoc (stručné
údaje o vykonaných pracích): ...............................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
Místo a datum Podpis a razítko zmocněnce podniku
poskytnuvšího pomoc a služby
Potvrzuji výkon shora uvedených prací
...............................
Podpis předložitele
objednacího listu
******************************************************************