Příloha č. 3
Vzor
Ministr pro místní rozvoj
Žádost
o jmenování autorizovaným inspektorem
--------------------------------------------------------------------------
Na základě výsledku zkoušky k ověření způsobilosti pro jmenování autorizovaným inspektorem vykonané podle § 143 odst. 1 písm. e) zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), žádám podle § 143 odst. 1 písm. a) citovaného zákona o jmenování autorizovaným inspektorem a o vydání osvědčení o jmenování.
Příjmení, jméno, titul
Datum narození
Adresa trvalého pobytu nebo hlášeného pobytu na území České republiky anebo adresa bydliště v cizině
Číslo autorizace, obor a specializace nebo číslo, pod kterým je registrován v Komoře
Datum vykonání zkoušky
Přílohy:
- výpis z Rejstříku trestů, ne starší 3 měsíců
- doklad o zaplacení správního poplatku (§ 143 odst. 3 stavebního zákona)
Datum Podpis žadatele
******************************************************************